Substitution

Geschichte und aktuelle Problembereiche der Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger
Vom "Glaubenskrieg" zur Standardtherapie

Prof. Heino Stöver	Ralf Gerlach

Die Opiatabhängigkeit stellt eine schwere chronische Erkrankung dar. Das psychische und physische Abhängigkeitspotenzial von Opiaten ist sehr hoch: Bereits nach wenigen Wochen regelmäßiger Einnahme (drei- bis viermal täglich) entwickelt sich eine Opiatabhängigkeit. Eine Unterbrechung der Opiatzufuhr resultiert in einem Absinken des Opiatspiegels im Körper und löst quälende Entzugserscheinungen und ein starkes Verlangen nach erneuter Opiateinnahme aus. Die diagnostischen Kriterien nach der „International Classification of Diseases“ (ICD 10), Kapitel F11, für einen schädlichen oder abhängigen Gebrauch werden sehr schnell erfüllt. Da die Abhängigkeit vom Opiat Heroin nur auf dem Schwarzmarkt befriedigt werden kann, entstehen eine Vielzahl sozialer (z. B. kriminelle Handlungen, Prostitution), psychischer (Entstehung oder Förderung von psychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen, Angststörungen oder Psychosen) und gesundheitlicher Risiken und Probleme (z. B. Verzicht auf hygienische Schutzmaßnahmen, hohe Verbreitung von Hepatitis-C- und HIV-Infektionen, und psychosoziale Verelendung ganzer Gruppen von Abhängigen). Insbesondere langjährig Opiatabhängige, die sich nicht in Behandlung befinden, weisen ein überproportional hohes Mortalitätsrisiko auf und sind außer von den genannten z. T. chronischen Erkrankungen auch stark von psychiatrischen Störungen betroffen. Oftmals ist ihre Lebenssituation zusätzlich von einer starken sozialen Marginalisierung und hoher Delinquenz gekennzeichnet.

Opiatabhängigkeit ist aufgrund ihres komplexen Erscheinungsbildes und ihrer differenzierten Ursachenstruktur eine Krankheit, die der Behandlung bedarf, sei es mit dem Ziel der Abstinenz (Ausstieg aus der Abhängigkeit) oder mit dem Ziel, die Abhängigkeit medikamentös zu beeinflussen (Substitutionsbehandlung). Beide Herangehensweisen liefern die Basis für eine Behandlung der Vor-, Begleit- und Folgeerkrankungen somatischer und psychischer Art (HIV/HCV-Infektio­nen, Komorbidität) sowie für eine Betreuung zur Regulierung der mit der Abhängigkeit verbundenen sozialen und finanziellen Probleme. Die Entdeckung von Nyswander und Doyle vor mehr als 40 Jahren, dass mit Hilfe des Opiats Methadon das Verlangen nach anderen Opiaten für 24 bis 36 Stunden gestillt werden kann, war ein wichtiger Beitrag zur Verbesserung der Überlebensrate und der Lebensqualität Opiatabhängiger.

1. Die Entdeckung des Methadons
Im Jahr 1939 gelang den Chemikern Bockmühl und Ehrhart, zwei Mitarbeitern der zum I.G.-Farben-Konzern gehörenden Farbwerke Hoechst, die Erstsynthese von Methadon. Die Entwicklung von Methadon und vorher von ähnlichen synthetischen Opiatanalgetika (z. B. Pethidin) muss im Zusammenhang der kriegsvorbereitenden Autarkiebestrebungen der deutschen Wirtschaft gesehen werden: Der im Krieg zu erwartende Bedarf an Analgetika hätte über diese Mittel abgedeckt, die Abhängigkeit vom Import von Opium, das zur Herstellung von Morphium benötigt wurde, so überwunden werden können. Allerdings hat Methadon zu Kriegszeiten, außer während einer kurzen Testphase im Jahr 1942, keine Verwendung als Schmerzmittel oder Morphinersatz mehr gefunden, weder im zivil- noch im militärmedizinischen Bereich (ausführliche Informationen unter: http://www.indro-online.de/methageschichte.pdf).
Nach Kriegsende gelangten die Forschungsunterlagen in die USA, wo auch die weitere klinische Anwendung erprobt wurde. Bei Methadon handelt es sich chemisch betrachtet um ein chirales (händiges) Molekül mit einem asymmetrischen Kohlenstoff-Atom als Chiralitätszentrum, dessen zwei verschiedene Formen der räumlichen Struktur (jeweils ein rechts- und linksdrehendes Enantiomer) ein nicht deckungsgleiches Spiegelbild ergeben. Im Rahmen der Substitutionsbehandlung kann es entweder in Form eines 1:1-Gemischs der beiden Enantiomere (Razemat) oder als Levomethadon (nur linkdrehendes Enantiomer) ärztlich verordnet werden. Hinsichtlich der pharmakologischen Eigenschaften bestehen teilweise starke Unterschiede: Die rechtsdrehende Form (Dextromethadon) besitzt nahezu keine analgetische (schmerzlindernde) Potenz, so dass das Levomethadon etwa doppelt so stark analgetisch wirksam ist, wie das Methadon-Razemat.
Levomethadon muss demnach gegenüber der Razematform nur halb so hoch dosiert werden. Unterschiede zwischen Levomethadon und Methadon-Razemat hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit sind in den vergangenen Jahren genauer untersucht worden. Ergebnisse dieser Untersuchungen haben gezeigt, dass bestimmte unerwünschte Arzneimittelwirkungen in der Therapie mit dem Razemat stärker ausgeprägt auftreten können, als in der Behandlung mit Levomethadon. In Deutschland sind Methadon-Razemat als Methaddict®-Tabletten, Eptadone®-Lösung oder Apothekenrezeptur und Levomethadon als L-Polamidon® zur Substitution verschreibungsfähig und über Apotheken beziehbar. Die Herstellung der Lösung mittels Rezeptur ist durch das Dispensierrecht der Apotheken begründet. Darunter wird die Erlaubnis nur für Apotheker verstanden, Medikamente herzustellen, zu mischen, zu lagern und zu verkaufen.
Methadon wird in der Leber metabolisiert und seine Metaboliten werden zusammen mit einem Teil von unverändertem Methadon im Urin und über die Galle ausgeschieden. Bei chronischen Leber- oder Nierenerkrankungen übernimmt jeweils das andere System den Hauptteil des Abbaus, so dass die Substitution problemlos mit üblichen Dosen Methadon erfolgen kann. Ansonsten klagen Patienten wiederholt über eine nicht ausreichend lange Wirkdauer des Methadons, obwohl nach erfolgter Einstellung eine mindestens 24-stündige Wirkdauer erreicht werden sollte. Diese und andere Beschwerden nach Einnahme der in unterschiedlichen Apotheken hergestellten Substanz treten bei den Fertigpräparaten L-Polamidon®-Lösung oder Eptadone®, das 2009 in Deutschland eingeführt wurde, weniger oder nicht auf. Die ge­brauchsfertigen Trinklösungen sind aufgrund ihrer hohen Dichte nur schwer injizierbar.

2. Die Entdeckung des Methadons zur Behandlung der Heroinabhängigkeit
Die Substitutionstherapie als Mittel zur Behandlung Heroinabhängiger wurde von dem Pharmakologen Vincent Dole und der Psychiaterin Mary Nyswander entwickelt, die 1963 am New Yorker Rockefeller Hospital begannen, Drogenabhängige mit Methadon zu behandeln. Die Erfolge des Dole-Nyswander-Projektes führten 1970 in den USA zur Anerkennung der Methadonbehandlung als eine zweckmäßige Behandlungsmethode. Seitdem breitete sich diese Therapieform in den USA rasch aus.
In Europa startete das erste Methadonprogramm 1966 in Schweden (Uppsala), das eng an das Dole-Nyswander-Modell angelehnt war. In der Schweiz ist die Substitutionsbehandlung mit Methadon seit etwa 30 Jahren fester Bestandteil des Therapieangebots für Opiatabhängige. Auch in anderen europäischen Ländern wurde im Laufe der 70er Jahre die Substitutionsbehandlung eingeführt: In den Niederlanden existiert beispielsweise ein vielfältiges Angebot mit unterschiedlichen Zugangsschwellen und Rahmenbedingungen. Heute befinden sich in der Schweiz und in den Niederlanden mehr als 50 Prozent der Opiatabhängigen in einer Substitutionsbehandlung. In Kanada, Australien und einigen asiatischen Ländern wie Laos und Hongkong gibt es ebenfalls schon seit den 70er Jahren strukturierte Methadonkonzepte. Heute werden allein in Europa ca. 700.000 Opiatabhängige mit Methadon substituiert.

3. Substitutionsbehandlung in Deutschland – vom „Glaubenskrieg“ zur Standardtherapie
Im Gegensatz zu diesen internationalen Erfahrungen ist die Methadonsubstitution in der Bundesrepublik Deutschland eine relativ junge Therapieform zur Behandlung von Heroinabhängigen. Substitutionstherapien waren hierzulande formal zwar nie verboten. Sie wurden jedoch bis Ende der 1980er Jahre im Sinne eines dogmatisch in Drogenpolitik und Drogenhilfe postulierten Abstinenzparadigmas als Kunstfehler in der Behandlung Drogenabhängiger bewertet. Die abstinenzorientierte Suchttherapie hatte sich bereits in den 1920er Jahren auf legislativer Ebene mit dem Opiumgesetz (1929) und auf ärztlicher standespolitischer Ebene durch die Annahme der Leitsätze über Suchtgifte und Giftsuchten auf dem Ärztetag in Danzig (1928) herausbildet.
Zwar wurden in Deutschland zu Beginn der 1970er Jahre vor dem Hintergrund rapide ansteigender Zahlen an Heroinkonsumenten zwei offiziell geförderte Pilotprogramme durchgeführt – in Göttingen und Hannover ‑, deren – aus heutiger Sicht ermutigende und durchaus erfolgreiche ‑ Ergebnisse al­lerdings von den Projektleitern als Misserfolge interpretiert wurden. Professionsübergreifend kritiklos schlussfolgerte die große Mehrzahl der deutschen Drogenexperten daraus, dass Methadonprogramme keine Alternative zu Abstinenztherapien (Therapeutischen Wohngemeinschaften) darstellten, ob­wohl internationale Erfahrungen mangelhaft aufgearbeitet und dadurch bedingt zwangsläufig Fehler bei der praktischen Umsetzung, der Zieldefinition und Verlaufs- und Ergebnisinterpretationen erfolgen mussten. Ein Beispiel:

1976, weit vor Beginn der offiziellen Substitutionsprogramme hat der promovierte Arzt und Psychotherapeut Hannes Kapuste in München zweimal eine größere Zahl von Heroinabhängigen mit L-Polamidon® substituiert. Er berief sich dabei auf die o. g. Erfahrungen in den USA, hatte in Deutschland jedoch die Phalanx der Befürworter des Abstinenzparadigmas gegen sich. „Der erste Versuch begann im Mai 1976 und endete nach etwa zwei Jahren mit der Verurteilung zu einer Freiheitsstrafe von zwei Jahren. Nach erfolgreicher Revision vor dem Bundesgerichtshof wurde die Strafe auf acht Monate Freiheitsstrafe reduziert und zur Bewährung ausgesetzt. Zugleich wurde ihm für fünf Jahre ein partielles Berufsverbot (im Hinblick auf Drogenabhängige) erteilt. Nach Ablauf dieser Frist machte er 1983 einen zweiten Anlauf, gestützt auf eine zu seinen Gunsten ergangene Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs München. Allerdings stellte er fest, dass die ihm gemachten Auflagen praktisch undurchführbar waren bzw. zu Todesfällen führten, die er nicht weiter verantworten wollte. Am 27.07.1986 erwirkte die Staatsanwaltschaft einen Haftbefehl wegen ‚ärztlich nicht begründeter Verschreibung von Betäubungsmitteln’. Die später zusätzlich erhobene Anklage wegen fahrlässiger Tötung in drei Fällen musste jedoch schließlich fallengelassen werden. Kapuste verbrachte elf Monate in Untersu­chungshaft bzw. Sicherungshaft in der Psychiatrie. Aufgrund eines Sachverständigengutachtens, welches ihm ‚partielle Unzurechnungsfähigkeit’ (im Hinblick auf die Behandlung von Heroinabhängigen) bescheinigte, wurde Kapuste letztlich freigesprochen. Wiederum erging ein auf die Behandlung von Drogenabhängigen beschränktes Berufsverbot, diesmal auf Lebenszeit. In der Folge (1989) entzog ihm die Regierung Oberbayern die Approbation als Arzt‚wegen ‚Unzuverlässigkeit und Unwürdigkeit’“ (Feest 2009).

Etwa um die gleiche Zeit (1988) wurde in Nordrhein-Westfalen mit einem Modellversuch zur Substitutionsbehand­lung begonnen. In den Folgejahren führten dann weitere Bundesländer spezielle Erprobungsvorhaben durch, mit dem Ergebnis, dass sich diese Behandlungsform langsam durchsetzte. Das Methadon-Projekt NRW hat dabei die zentralen Vorleistungen für die Anerkennung der Substitution in Deutschland erbracht. Mit der Methadonbehandlung ist das Spektrum der Drogenhilfe maßgeblich erweitert und ausdifferenziert worden. Die klassische abstinenzorientierte Therapie ist nicht beeinträchtigt worden – sie liefert gerade den Beweis, dass beides zusammen geht (siehe Kap. 5.1.).
Die späte und anfangs sehr zögerliche Einführung der Substitutionsbehandlung kann als „Sonderfall Deutschland“ bezeichnet werden, der darauf zurückzuführen ist, dass Politik, Ärzteschaft und Drogenhilfe jahrzehntelang einseitig dem Konzept der abstinenzorientierten Therapiekette, mit den Gliedern Kontakt, Beratung, Entzug, Entwöhnung in einer stationären Langzeittherapie (medizinische Rehabilitation), anhingen. Die Abstinenzorientierung fand ihren Niederschlag in einem therapeutischen Ausschluss von PatientInnen in Substitutionsbehandlung. Es bestanden starke rechtliche und standesärztliche Restriktionen, die einem Methadonverbot gleich kamen. Der Paragraph 13 des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) regelt, dass das Verschreiben von Betäubungsmitteln medizinisch begründet sein muss, und nur dann erlaubt ist, wenn der beabsichtigte Zweck nicht auf andere Weise erreicht werden kann. Aufgrund dieser Beschränkungen entwickelte sich seit Ende der 70er Jahre eine „graue“ Substitution mit Codeinpräparaten, weil diese Medikamente nicht unter das BtMG fielen. Im Sommer 1992 erfolgte eine rechtliche Klarstellung im BtMG, nach der eine Substitutionsbehandlung in medizinisch begründeten Einzelfällen unter strenger ärztlicher Kontrolle zulässig ist. Bereits ein Jahr zuvor, im Juli 1991, hatte der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen unter dem Druck der Länderprogramme und einer gewandelten öffentlichen Meinung bundeseinheitliche Richtlinien zur Methadonsubstitution, die NUB-Richtlinien (Richtlinien über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, nach denen die Behandlungen durch die Krankenkassen erstattet werden sollten) erlassen. Diese Richtlinien wurden in der Folgezeit als AUB-, dann als BUB-Richtlinien fortgeschrieben. Sie sind in ihren Indikationen und Behandlungsanforderungen vergleichsweise restriktiv ausgelegt, auch wenn im Verlaufe der Zeit der Indikationsspielraum etwas erweitert wurde. Dennoch expandierte die Zahl substituierter Patienten in Deutschland rapide (1992: ca. 1.000, 1993: ca. 4.500. 1995: ca. 13.500, 1996: ca. 19.000, 2009: 74.600, s. Abb. 1), weil durch das geänderte BtMG erstmalig Rechtssicherheit geschaffen war.
Jahrelang stand in Deutschland nur das linksdrehende, etwa doppelt so stark wirkende Levomethadon als L-Polamidon® für die Verschreibung zur Verfügung. Erst seit 1994 ist das international verwendete Methadon(-Razemat) auch bei uns verkehrs- und verschreibungsfähig. Seit 1998 konnte auch Levacetylmethadol (LAAM) in der Substitutionsbehandlung eingesetzt werden, das nur alle zwei bis drei Tage eingenommen werden musste, aber aufgrund von schwerwiegenden kardialen Nebenwirkungen bereits im April 2001 wieder vom europäischen Markt zurückgezogen wurde. Als weitere Substanz kann seit 2000 das erstmalig 1969 synthetisierte Buprenorphin (Subutex®) zu Substitutionszwecken in Deutschland verschrieben werden. Der Vorteil dieses Medikaments liegt in der langen Wirkungsdauer: Die Einnahme erfolgt als Dauermedikation in der Regel nur an jedem zweiten Tag. Die Patienten müssen somit seltener in der Ambulanz erscheinen, um die Arznei unter Aufsicht einzunehmen. Seit 2007 ist Buprenorphin auch mit einem Naloxonzusatz als Suboxone® auf dem Arzneimittelmarkt verfügbar. (Der Zusatz des Opioidantagonisten Naloxon löst akute Entzugserscheinungen aus, wenn die Tabletten, anstatt sie unter der Zunge zergehen zu lassen, aufgelöst und injiziert werden. So wird der Missbrauch des Arzneimittels verhindert.) Auch diese Ausweitung möglicher Substitutionsmittel trug zu einem weiteren Anstieg der Substituiertenzahlen in Deutschland bei. Seit dem 01.02.1998 gilt eine neue Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV), die einschneidende Veränderungen für die Substitutionstherapie in Deutschland mit sich brachte. Die geänderte BtMVV sieht einerseits Erleichterungen bei der Vergabe von Methadon vor, andererseits wurden aber gleichzeitig Codeinpräparate als „Substitutionsmittel zweiter Wahl“ unter das BtMG gestellt, womit eine Begrenzung der Codeinsubstitution beabsichtigt war. Die Codeinlimitierung wurde in der Folgezeit auch erreicht: Die Zahl an Codeinpatienten sank seit 1998 von über 30.000 auf heutzutage unter 300. Eine weitere Fortschreibung der BtMVV vom Juni 2001 sieht vor, dass substituierende Ärzte eine besondere Qualifikation erwerben müssen (Fachkunde Suchtmedizinische Grundversorgung) und dass ein zentrales Substitutionsregister eingerichtet wird, um Doppelverschreibungen zu erkennen und zu verhindern. Zudem hat die Bundesärztekammer die „Richtlinien zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger“ (2002) verabschiedet, die fachliche Standards für diese Behandlungsform setzen (diese Richtlinien wurden 2009 überarbeitet und im Jahre 2010 publiziert). Im Juli 2002 hat das Bundesministerium für Gesundheit die BUB-Richtlinien (Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) im Wege einer „Ersatzvornahme“ selbst geändert, wonach künftig eine substitutionsgestützte Behandlung auch bei einer manifesten Opiatabhängigkeit ohne weitere Begleiterkrankungen möglich ist und auch keiner speziellen Genehmigung mehr bedarf, sondern nur noch anzuzeigen ist. Im Oktober 2002 wurden die neuen BUB-Richtlinien vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen verabschiedet. Damit scheint der Weg für eine bedarfsgerechte Substitutionsbehandlung frei zu sein, der „Sonderfall Deutschland“ endgültig der Vergangenheit anzugehören. Die Originalstoffabgabe mit Diamorphin (Heroin an Schwerstabhängige) ist seit 2002 im Rahmen des bundesdeutschen Modellprojekts zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger erprobt. Mit breiter Mehrheit hat der Deutsche Bundestag am 28.05.2009 ein Gesetz beschlossen, das die rechtlichen Voraussetzungen für die Überführung der diamorphingestützten Behandlung in die Regelversorgung schafft.

4. Zum aktuellen Stand der Substitutionsbehandlung in Deutschland
Opiatabhängigkeit ist eine komplexe, chronisch rezidivierende Erkrankung mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken, bei der häufige Rückfälle und ein in den meisten Fällen langer Prozess des Herauswachsens aus der Abhängigkeit das Krankheitsbild prägen. Die Substitutionsbehandlung mit Methadon, Buprenorphin und anderen Opioiden stellt ein probates Mittel der Behandlung Abhängiger dar: Sie ist heute die Methode der Wahl. Sie kann der Ausgangspunkt für gesundheitliche Stabilisierung und soziale Reintegration sein.

Die Entwicklung der Patientenzahlen in Substitutionsbehandlung drückt sich in erheblichen Steigerungsraten über die letzen sieben Jahre um mehr als 60 Prozent auf 74.600 im Jahre 2009 (Stichtag 01.07.09) aus (vgl. Abb. 1). Damit wird etwa ein Drittel bis zur Hälfte aller angenommenen Opiatabhängigen erreicht. Was die Versorgungsqualität angeht ist jedoch eine problematische Entwicklung in der Relation Arzt-Patient zu verzeichnen: Eine stagnierende Anzahl von Ärzten versorgt immer mehr PatientInnen: Die Arzt-Patienten-Relation betrug im Jahr 2008 bereits 1:27, gegenüber 1:20 im Jahr 2003.

5. Verschränkung der Substitution mit anderen Angeboten und in Zwangssettings
Trotz allgemein anerkannter Erfolge in Bezug auf die Steigerung der (Über-)Lebensqualität und die Erreichbarkeit der Zielgruppen für weitergehende Behandlungen drogenkonsumbedingter Erkrankungen (wie Psychotherapie in medizinischer Rehabilitationsbehandlung oder die Substitutionsmittelvergabe in Haft) wird diese Behandlungsform immer noch kontrovers diskutiert.

5.1. Substitutionsbehandlung in der medizinischen Rehabilitation
In Deutschlands stationären Rehabilitationseinrichtungen für substituierte und nichtsubstituierte Drogenabhängige ist der Fokus auf das Abdosieren – kombiniert mit psycho- und soziotherapeutischen Maßnahmen ‑ gerichtet. Aufnahmekriterien sind eine empfohlene Eingangsdosis (Eingangshöchstdosis des Substituts: je nach Einrichtung z. B. 25-40 Milligramm Polamidon bzw. 50-80 Milligramm Methadon) und der Nachweis einer Beikonsumfreiheit von mindestens vier Wochen (Dosisstabilität). Ziel ist es, noch während des stationären Aufenthaltes die Substitution zu beenden, um dann relativ hochschwellig in eine abstinenzorientierte Psychotherapie einzumünden. In der Anlage 4 der Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen wird ausdrücklich auf die Vorbereitung und die Beikonsumfreiheit eingegangen, um sicherzustellen, dass die betroffenen Rehabilitanden zu Beginn der Entwöhnungsbehandlung die Entzugsbehandlung abgeschlossen haben und ausreichend in der Lage sind, sich auf die Rehabilitation einzulassen (Rehabilitationsfähigkeit). „Die substitutionsgestützte Rehabilitation Drogenabhängiger wurde damit der bisher üblichen Rehabilitation Drogenabhängiger gleichgestellt, Ziel war eine vollständige Abstinenz auch vom Substitutionsmittel. Es wurde jedoch ausdrücklich die Möglichkeit eingeräumt, auch nach Abschluss der Rehabilitation weiter zu substituieren. Gesetzliche Vorgaben des Sozialgesetzbuches VI zur Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und positiven Rehabilitationsprognose wurden präzisiert“ (Köhler/Schickentanz 2010). Nach jeweils individueller Therapieplanung und Durchführung kann in Einzelfällen die Substitution bis zum Ende der stationären Therapie durchgeführt werden, was jedoch selten so geschieht. Individuelle Therapieplanung mit indikativen Angeboten, sowie eine intensive Vor- und Nachsorge sind konzeptuell verankert.
Die Ergebnisse sind ermutigend, allerdings scheint die „Zwangs“-Abstinenz das therapeutische Arbeiten und die therapeutischen Erfolge wieder einzuschränken. Viele Rückfälle und Abbrecher gerade vor der Zeit der endgültigen Abdosierung von Substitutionsmitteln bei selbst noch „homöopathischen“ Dosen weisen auf die Notwendigkeit hin, dass eine durchgehende Weitersubstitution als Basis weiterführender psychotherapeutischer Angebote angestrebt werden sollte.
5.2. Substitutionsbehandlung in Haft
Während sich in Freiheit in den letzten 20 Jahren eine Vielzahl verschiedenschwelliger Hilfen mit unterschiedlichen Zielsetzungen entwickelt hat (Suchtbegleitung, Harm Reduction (Schadensbegrenzung), ambulante Therapie, Substitutionsbehandlung etc.), ist das Behandlungsangebot für Drogenabhängige im Vollzug meist immer noch auf abstinenzorientierte Hilfen beschränkt. Dies geht einher mit der Setzung eines drogenfreien Gefängnisses und der Vorstellung, der Vollzug wäre ein geeigneter Ort, um die Drogenabhängigkeit erfolgreich zu überwinden. Gleichzeitig wird der Gesellschaft suggeriert, Gefängnisse seien drogenfrei, und ihr Sicherheitsauftrag werde erfolgreich erfüllt – eine Politik, die intra- und extramural (innerhalb und außerhalb von Haftanstalten) eine große sozialpsychologische und politische Bedeutung erhält. Drogenkonsum im Gefängnis mit all seinen Risiken kann in einer solchen Ausblendung von Ambivalenzen und Komplexitätsreduktion erfolgreich negiert werden. Zugrunde liegt dieser Politik ein fehlendes oder falsches Verständnis von Abhängigkeit. Insbesondere bei Opiatabhängigkeit als schwerer, chronisch rezidivierender Erkrankung sind Rückfälle (oder Beikonsum) zu erwarten und müssen in das Behandlungskonzept integriert werden. Auch wenn der Konsum psychotroper Substanzen während der Haftzeit reduziert oder sogar eingestellt wird, sind Rückfälle unmittelbar nach der Haftentlassung die Regel (Kompensationskonsum für die Zwangsabstinenz). Diese sind für Opiatkonsumenten sogar mit eindeutig erhöhtem Mortalitätsrisiko verbunden. Insofern ist verstärkt daran zu arbeiten, das Verständnis für und den Umgang mit Suchterkrankungen bei Medizinern, Krankenpflegern, Direktoren und den weiteren Mitarbeitern im Gefängnis zu verbessern und aktiv und offensiv Suchtprobleme und -folgeprobleme in Haft anzusprechen.
Die häufige Eindimensionalität der Ausrichtung von Hilfen auf abstinenzorientierte Angebote (weil sie scheinbar mit dem Vollzugsziel des Paragraphs 2 StVollzG: „auf ein Leben ohne Straftaten vorbereiten zu wollen“ identisch sind) blendet die gesundheitlichen und sozialen Versorgungsnotwendigkeiten Gefangener mit langjährig fortgesetztem Drogenkonsum und damit zusammenhängenden Gesundheitsbelastungen aus. Abstinenz ist für viele dieser Gefangenen oft keine realistische Option mehr. Suchtbegleitung als eine offensiv auf Schadensbegrenzung abzielende Begleitung ist innerhalb des Strafvollzuges so gut wie nicht entwickelt worden. Insbesondere die Substitutionsbehandlung für opioidabhängige Gefangene fristet in deutschen Gefängnissen nur ein Schattendasein.
Die hohe Zahl an intravenös Drogenabhängigen in deutschen Haftanstalten erfordert adäquate Antworten. Dies gilt insbesondere, da das Setting Gefängnis zum einen – aufgrund der hohen Durchlaufquote für kurzzeitig Inhaftierte ‑ eine große Bedeutung für die Gesundheit der übrigen Gesellschaft hat. Zum anderen können die außerhalb von Haftanstalten erwiesenermaßen effizienten Therapien ebenso erfolgreich unter Haftbedingungen implementiert werden.
Während sich hierzulande die Zahl der opiatsubstituierten Patienten in Freiheit ständig erhöht hat (auf über 74.600 Patienten) und nahezu die Hälfte der geschätzten 150.000 kompulsiv und exzessiv Opiate konsumierenden Menschen erreicht, bildet sich diese Entwicklung in deutschen Haftanstalten nicht annähernd ab: Lediglich etwa 500 bis 700 der geschätzten 16.500 bis 22.200 Opiatkonsumenten beziehungsweise -abhängigen in deutschen Haftanstalten befinden sich in einer dauerhaften Substitutionsbehandlung, d. h. weniger als drei Prozent.
Die IMPROVE-Studie (Stöver 2010) hat gezeigt, dass von denjenigen, die sich bis zum Antritt der Freiheitsstrafe in Sub­stitutionsbehandlung befanden, 70 Prozent infolge des Haftantritts ihre Therapie abbrechen mussten. Diese Ergebnisse zeigen, dass nur wenige Patienten und Opiatkonsumenten die Chance hatten, ihre Therapie im Strafvollzug zu beginnen oder fortzuführen. Somit bleibt die Chance ungenutzt, den Zustand dieser Patienten während ihres Gefängnisaufenthalts zu stabilisieren und zu verbessern. Schulte et al. konnten zeigen, dass nur in drei von vier Gefängnissen (74,2 Prozent, das heißt 23 Justizvollzugsanstalten) überhaupt eine Opiatsubstitutionsbehandlung möglich ist. Als primäre Indikation steht dabei die Fortführung von in Freiheit begonnenen Substitutionsbehandlungen im Vordergrund. Die mit der intramuralen Substitutionsbehandlung verbundenen Behandlungsziele sind deutlich abstinenzorientiert. Entzugsbehandlungen allein führen jedoch in vielen Fällen zu Rückfällen und drogenkonsumbedingten Überdosierungen nach Haftentlassung. Opiatsubstitution als Dauerbehandlung ist effektiver als Entzugsbehandlung, denn sie fördert die Haltekraft einer Drogenbehandlung in Haft und die (anschließende) Abstinenz von anderen illegalen Drogen.
Die BISDRO/WIAD-Studie zeigte, dass diese Behandlungsform weiterhin nicht nur nützlich für die Gefangenen, sondern auch für die Strafvollzugsinstitution ist: Sie bietet einen täglichen Kontakt zwischen Gefangenen und medizinischer Abteilung und fördert zugleich die Vermittlung anderer gesundheitsrelevanter Botschaften und Verhaltensweisen. Eine Erhöhung der Zahl von Substituierten in Haft erfordert jedoch Investitionen in Personal und deren Ausbildung und Qualifizierung sowie eine verbesserte Kommunikation und Kooperation mit medizinischen Einrichtungen in Freiheit. Die Suchtbehandlung spielt eine große Rolle in der Gefängnismedizin: Ein Großteil der Arbeit des medizinischen Dienstes im Vollzug umfasst die Behandlung von Suchterkrankungen und deren Folgen. Diese gesundheitlichen Störungen der drogenabhängigen Gefangenen absorbieren einen großen Teil der medizinischen Leistungen. Eine Untersuchung der Untersuchungshaftanstalt Oldenburg zeigte, dass dort 76 Prozent aller medizinisch betreuten Gefangenen aufgrund ihrer Drogenproblematik behandelt wurden.
Der Strafvollzug steht insbesondere unter dem öffentlichen Druck, das Gefängnis als drogenfreien Raum zu gestalten. Nur wenige Anstalten sprechen offen über vorhandene Drogenprobleme und bieten offensiv Hilfen an: Dies wird oft mit einem Scheitern des Sicherheitsauftrages und einer Desillusionierung in Bezug auf die Undurchlässigkeit des Gefängnissystems gleichgesetzt. Nach wie vor gibt es eine erhebliche Zahl von Anstalten, die einen Drogengebrauch entweder nicht beobachten oder ihn aus justizpolitischen Motiven ignorieren und leugnen. Da „nicht sein kann, was nicht sein darf“, ist der Umgang mit Drogenabhängigen im Vollzug ein Balanceakt zwischen der Erwartung an die Erfüllung des Re­sozialisierungsauftrages und den Realitäten eines verbreiteten, stark schädigenden Drogenkonsums vieler Gefangener und zum Teil politisch stark eingeschränkter Handlungsmöglichkeiten zur Bewältigung dieses Phänomens. Reaktionen darauf folgen in der Regel zwei unterschiedlichen Mustern; (i) intensivierte Abgrenzung des intra- und extramuralen Raums oder (ii) Entwicklung von realitätsadaptierten und bedürfnisgerechten Hilfen im Spannungsfeld zwischen Sicherheit und Ordnung sowie medizinischem Versorgungsauftrag. Sofern mit dem ersten Ansatz Drogenzufuhr und -konsum überhaupt reduziert werden könnte, ist dies vor dem Hintergrund eines resozialisierenden Auftrags mit dem Ziel einer weitgehenden Außenorientierung des Strafvollzuges kritisch zu betrachten. Zudem würde diese Reaktion auch zu Lasten nicht betroffener Gefangener gehen. Der zweite Ansatz sollte pragmatische und realistische Ziele verfolgen, das heißt sowohl für den Vollzug als auch für die Gefangenen machbar sein. Deutlich wird allerdings, dass die Arbeit mit Drogenkonsumenten im Justizvollzug nur unter sehr eingeschränkten räumlichen und methodischen Bedingungen stattfinden kann. Eine haftinterne Drogenszene und Hilfeangebote fallen räumlich zusammen, es gibt keine Toleranz gegenüber dem Konsum: Sicherheits- und Ordnungsaspekte strukturieren und dominieren den Anstaltsalltag und den Umgang mit Drogen gebrauchenden Gefangenen. Eine weitere Schwierigkeit im Umgang mit Drogenabhängigen besteht darin, dass sie in der Regel nicht als „lockerungsgeeignet“ betrachtet werden, das heißt, sie können ihr Handeln in der Freiheit nicht erproben, weil ihnen permanent eine Sucht- beziehungsweise Rückfallgefährdung sowie eine Flucht- oder Missbrauchsgefahr unterstellt wird.

6. Psychosoziale Betreuung (PSB) in der Substitutionsbehandlung
Wie beschrieben hat sich die ambulante Substitutionsbehandlung in Deutschland im Verlauf der vergangenen 20 Jahre zwar zur erfolgreichen Standardtherapie Opiatabhängiger und Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung entwickelt. Allerdings erhielt die Substitutionsbehandlung, im Gegensatz zu allen anderen europäischen Staaten (Ausnahmen Norwegen und Schweden), von Beginn an neben der medizinischen eine psychosoziale Komponente in Form der so genannten „Psychosozialen Betreuung (PSB)“, da Opiatabhängigkeit im Sinne des damals noch dominierenden Abstinenzparadigmas primär als soziales Problem, das vorwiegend mit sozialen, psychologischen und pädagogischen Mitteln zu behandeln sei, gewertet wurde (Michels 2009). Vor diesem Hintergrund wurde und wird PSB als konstitutioneller Bestandteil der Substitutionsbehandlung mit immer mehr Verpflichtungscharakter begriffen, wobei jedoch die enge Bindung zwischen psychosozialer Intervention und medizinischer Behandlung im internationalen Vergleich auch heute noch eine Ausnahmesituation darstellt. Und dies, obwohl für die Behandlungsbedingungen in Deutschland nicht wissenschaftlich und evidenzbasiert belegt werden kann, ob unsere PSB-gekoppelte Substitutionsbehandlung effektiver als die in anderen Ländern ohne entsprechende Kopplung ist (ausführlich: Gerlach/Stöver 2009; Stöver/Gerlach 2010).
Opiatabhängigen Suchtkranken wird der Zugang zu einer international anerkannten medizinischen Behandlung ihrer Krankheit oftmals allein schon deshalb verwehrt bzw. er verzögert sich krankheitsunangemessen lang, weil in bestimmten Regionen Deutschlands (z. B. in den neuen Bundesländern und in ländlichen Bereichen) Opioidabhängige gar nicht erst in den Genuss einer Substitutionsbehandlung kommen, weil sie psychosoziale Unterstützungen nicht in Anspruch nehmen können (da sie beispielsweise auf dem Land leben, und/oder keine Unterstützungsstellen existieren).
Die neueste internationale Richtlinie der Weltgesundheits-Organisation für Substitutionsbehandlungen legt einen besonderen Stellenwert auf psychosoziale Unterstützungsangebote, wie schon der Titel verdeutlicht: Richtlinien für psychosozial unterstützte pharmakologische Behandlungen (WHO 2009). Mit Nachdruck wird hervorgehoben, dass die Hilfsangebote auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten ausgerichtet und freiwillig sein sollen.
Die neuen Bundesärztekammer-Richtlinien (Bundesärztekammer 2010) sind nun auf den Stellenwert der PSB in der Substitutionsbehandlung eingegangen: „Eine Opiatabhängigkeit wird in der Regel von psychischen und somatischen Erkrankungen sowie psychosozialen Problemlagen begleitet. Sie erfordert daher für ihre Behandlung die Vorhaltung sowie Einbeziehung entsprechender Maßnahmen.“ Und folgerichtig: „Psychosoziale Betreuung und ärztliche Behandlung sollen laufend koordiniert werden. Der substituierende Arzt wirkt darauf hin, dass die aktuell erforderlichen begleitenden Maßnahmen in Anspruch genommen werden.“ Und schließlich: „Zur Abwehr akuter gesundheitlicher Gefahren kann die Substitution ausnahmsweise auch dann erfolgen, wenn und solange eine psychosoziale Betreuung nicht möglich ist.“ Wenn diese Richtlinien zwar nur ansatzweise den WHO-Leitlinien folgen, so ist mit dieser Neubewertung dennoch ein erster wichtiger Schritt zum Verlassen der deutschen Außenseiterposition unternommen worden, wird doch zumindest der Druck aus der notwendigen Verquickung von PSB und Substitutionsbehandlung entschärft.

7. Welche Probleme müssen in Zukunft noch gelöst werden?
Die medikamentengestützte Behandlung der Opiatabhängigkeit in Deutschland ist fachlich hoch entwickelt und erreicht einen erheblichen Anteil der Abhängigen. Sie ist aber trotz aller bisherigen positiven Entwicklungen und Erfolge auch weiterhin durch Defizitlagen gekennzeichnet und bedarf daher dringend neuer Impulse und konsensualer Entscheidungen zur Weiterentwicklung in folgenden Feldern:
• Verbesserte interdisziplinäre Kooperation/Vernetzung der Interventionsangebote
• Verbesserung der Arzt-Patient-Relation durch Überzeugung weiterer Ärzte für diese Behandlung
• Schließen der Versorgungslücken (z. B. Stadt-/Land bzw. Ost-/ Westgefälle) um eine flächendeckende Versorgung zu erreichen
• Erschließung weiterer, bisher vernachlässigter Behandlungssettings (Gefängnis, Maßregelvollzug, medizinische Rehabilitation)
• Definiertes, bedarfsgerechtes psychosoziales Hilfsangebot, falls erforderlich, aber auf freiwilliger Basis
• Deregulierung der Substitutionspraxis, geringerer bürokratischer Aufwand
• Verbessertes Schnittstellenmanagement (klare Absprachen, Protokolle etc.)
Prof. Dr. Heino Stöver, Ralf Gerlach

Weiterführende Informationen:
• WHO - Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence, 2009
• akzept e.V.: Bundesverband für akzeptierende Drogenarbeit und humane Drogenpolitik – www.akzept.org
• ASTO (Ambulante Substitutions-Therapie Opiatabhängiger) - Handbuch der Ärztekammer Westfalen-Lippe
• Deutsche Referenzstelle für die Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht: www.dbdd.de
• Drogenbeauftragte der Bundesregierung: www.bmg.bund.de/­DE/­Drogen-und-Sucht/drogenundsucht__node.html
• DGS Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin: www.­dgsuchtmedizin.de
• Internationale Koordinations- und Informationsstelle für Auslandsreisen von Substitutionspatienten: www.indro-online.de
• Literaturdatenbank ARCHIDO (Informations- und Forschungszentrum für Alkohol, Tabak, Drogen, Medikamente und Sucht) der Universität Bremen: www.archido.de
• Fortbildungsveranstaltungen zur Erlangung der Fachkunde „Suchtmedizinische Grundversorgung“, z. B.: www.­aerztekammerbw.de/ueberuns/15sb/15akademie/100123/­index.html, www.kvhessen.de, www.stp-suchtmedizin.de
• Gerlach R., Stöver H. (Hrsg.): Psychosoziale Unterstützung in der Substitutionsbehandlung: Praxis und Bedeutung. Lambertus Verlag GmbH, Freiburg 2009: www.lambertus.de/­default.asp

Kontakt:
Prof. Dr. Heino Stöver
Fachhochschule Frankfurt/Main
Fachbereich 4 „Soziale Arbeit und Gesundheit“
Nibelungenplatz 1 • 60318 Frankfurt/Main
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Angaben zu den Autoren:
Heino Stöver ist Professor für Sozialwissenschaften. Von 2006 bis 2007 unterrichtete er an der Universität Bremen. Seit 2009 lehrt er an der Fachhochschule Frankfurt am Main (Schwerpunkt „Sozialwissenschaftliche Suchtforschung“) und ist außerdem Geschäftsführender Direktor des Instituts für Suchtforschung der Fachhochschule Frankfurt am Main (ISFF). Von 1981 bis 1995 war er Mitbegründer und Vorstand einer niedrigschwellig arbeitenden Einrichtung „Kommunale Drogenpolitik/Verein für Akzeptierende Drogenarbeit“ in Bremen (Schwerpunkte: Aufbau innovativer Hilfepraxis mit zielgruppenspezifischen, lebensweltgerechten, geschlechtsspezifischen und stadtteilorientierten Präventions-, Beratungs- und Behandlungsangeboten im Bereich der Drogen-/AIDS-/Straffälligenhilfe). Seit 1996 arbeitete er an Forschungsprojekten in den Bereichen Drogenkonsum, Infektionskrankheiten (v. a. HIV und AIDS und Hepatitis), Gesundheit im Gefängnis und Sozial- und Gesundheitsplanung sowie als Berater internationaler Institutionen (WHO, UNODC, European Commission, International Committee of the Red Cross etc.). Er ist Mitbegründer und geschäftsführender Vorstand des „Informations- und Forschungszentrums für Alkohol, Tabak, Medikamente, Drogen und Sucht“ (ARCHIDO) sowie Mitbegründer der peer-review-Vierteljahreszeitschrift: „International Journal of Prisoner Health“ (seit 1.9.08 im Editorial Board). Seit 2008 ist er Vorstand des Bundesverbandes für akzeptierende Drogenarbeit und humane Drogenpolitik - akzept e.V. Er ist Mitbegründer und Mitglied im Aktionsbündnis „Hepatitis und Drogengebrauch“ sowie Mitglied im Advisory Board der Fachzeitschrift „Suchttherapie“ des Thieme Verlags.

Ralf Gerlach ist Diplompädagoge, Mitbegründer und Stellvertretender Leiter des Instituts zur Förderung qualitativer Drogenforschung, akzeptierender Drogenarbeit und rationaler Drogenpolitik (INDRO) e.V. in Münster. Seit 1998 leitet er die dort angesiedelte Internationale Koordinations- und Informationsstelle für Auslandsreisen von Substitutionspatienten. Er ist Mitglied im Fachbeirat des Bundesverbandes für akzeptierende Drogenarbeit und humane Drogenpolitik – akzept e.V. sowie Gründer und verantwortlicher Redakteur des seit 2004 von INDRO e.V. herausgegebenen Online-Fachjournals „Akzeptanzorientierte Drogenarbeit“.