Leseprobe 01 / 2009

Die Kosten der Prohibition
Sozial- und gesundheitspolitische Aspekte

	Dr. Heino Stöver

Der Schwerpunkt dieser Ausgaben von KONTUREN ist ein willkommener Anlass, über das Betäubungsmittelgesetz und seine Auswirkungen auf die Drogenabhängigen und die gesamte Drogenhilfeinfrastruktur nach der Verankerung des Prinzips "Therapie statt Strafe" nachzudenken. Im Kontext der Drogenhilfe und der angewandten Maßnahmen und Methoden wird viel über Effektivität, Evidenzbasierung, Qualitätssicherung, Dokumentation und Evaluation diskutiert - aber werden diese Begriffe auch auf die Drogenpolitik selbst angewandt? Wohl kaum, denn sonst gäbe es zwischenzeitlich mehr Antworten auf dringende Fragen: Erreicht die Drogenpolitik mit dem Verbot bestimmter Substanzen einerseits und dem Angebot von "Therapie statt Strafe" sowie einer Einstellung des Verfahrens andererseits ihre Ziele? Sind die Mittel des Strafaufschubs für einen Therapiebeginn (§§35 ff. BtMG) nachhaltig wirksam, im Sinne einer Aufrechterhaltung von Abstinenz, bzw. Fortsetzung der Behandlung? Wie ist es um General- und Spezialprävention bestellt, d. h. um das Verhindern von Ordnungswidrigkeiten und die Stärkung des gesellschaftlichen und individuellen Rechtsbewusstseins durch eine ordnungsgemäße Durchführung aller Strafverfahren sowie die Gewährleistung der Rechtssicherheit durch eine einheitliche Rechts- und Strafpraxis? Welche Auswirkungen haben Strafandrohung und Verbote trotz offenkundig massenhafter Übertretung (am deutlichsten am Beispiel Cannabis) überhaupt? Sind Veränderungen in der Verbreitung von Drogen und den Konsummustern unabhängige Entwicklungen oder eher Ausdruck von Zeitgeist und Jugendkultur?

Es scheint als hätten wir nicht nur ein Drogenproblem, sondern auch ein massives Drogenpolitikproblem, das nur wenige als solches begreifen: Glaubwürdigkeit, Vertrauen, Gleichbehandlung und Verbraucherschutz kann man von dieser "Kontrollkonstruktion" nicht erwarten, eher Symbol- und willfährige Ausgrenzungspolitik.

Das Versagen globaler Drogenkontrollpolitik
Die deutsche Drogenkontrollpolitik kann nur im Kontext globaler UNO-Drogenkontrollpolitik verstanden werden. Drogenpolitik hat durch eine Vielzahl von Verflechtungen und Abhängigkeiten wenig Spielraum. Besonders deutlich wird das Dilemma angesichts hoffnungslos unrealistischer Zielvorgaben der UNO. Die Orientierung der letzten zehn Jahre "A drug free world - we can make it!" macht deutlich, dass noch immer so getan wird, als ob der globale Drogenkrieg zu gewinnen sei. Der am Vorabend des UN-Treffens zur Drogenpolitik der nächsten zehn Jahre im März 2009 in Wien veröffentlichte Bericht der Europäischen Kommission über die Erfolge der Versuche der UN-Kontrollpolitik in den letzten zehn Jahren hat ein klares, gleichwohl erschütterndes Ergebnis: zehn verlorene Jahre - verschwendete Zeit! Der Bericht sagt deutlich: "Allgemein gesprochen hat sich die Situation in einigen der reichen Länder ein wenig verbessert, während sie für andere Länder schlechter geworden ist, und sich für einige Länder sogar erheblich und substantiell verschlechtert hat, unter ihnen einige Entwicklungsländer oder Länder in Transition" (Reuter/Trautmann 2009), d. h. im Übergangsstadium von einer auf zentraler Planung beruhenden Wirtschaftsform in eine marktwirtschaftlich organisierte Gesellschaftsordnung. Die Zahl der intravenösen DrogenkonsumentInnen hat weltweit 15 Millionen erreicht und macht zehn Prozent der globalen HIV-Infektionen aus. Auf dem Hintergrund der Prohibition gegenüber einem erheblichen Teil psychotroper Substanzen ist der herrschende drogenpolitische Diskurs im Wesentlichen ein Problematisierungs- und Stigmatisierungsdiskurs. Es ist selten die Rede von positiven, gelingenden Beispielen der Integration und Kontrolle des Drogenkonsums bzw. eines nicht-stoffgebundenen Verhaltens oder Spielverhaltens, sondern es erfolgt eine Fixierung auf die zwei bis fünf Prozent starke intensiv Cannabis rauchende Gruppe, auf die binge-Trinker, auf die 0,5 Prozent Lotto-Süchtigen, die jeweils für die Gesamtheit genommen wird. Und weiter gefragt: Welche Folgen und unbeabsichtigten Nebenwirkungen hat die Teilprohibition auf allen gesellschaftlichen Ebenen: Stigmatisierung, Ausgrenzungen, sozialer Ausschluss und immense gesundheitliche Probleme der KonsumentInnen, Korruption bei Polizei und Zoll, Arbeitsüberlastung der Richter, Hehlerei, Bandenbildung, Prostitution, von Familientragödien bis hin zu geopolitischen Veränderungen?

Von "BtMG Nee" bis zur ausdifferenzierten professionellen, staatlich geförderten Drogenhilfe
Eine Gesamtsicht auf das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) ist deshalb so wichtig, weil die deutsche Drogenhilfepraxis oftmals zu kurz greift, indem sie nur auf die Drogenhilfe-bezogenen BtMG-Paragraphen fokussiert (z. B. §§ 29, 35 ff.), aber den Kriminalisierungsprozess mit all seinen Folgen für die Betroffenen aus dem Blick verliert. Dieser Prozess ist gekennzeichnet durch Diskriminierung und Ausgrenzung der Menschen, die nur eine andere Drogenpräferenz leben, als die Mehrheit der Bevölkerung. Anfang der 70er Jahre waren die Auseinandersetzungen mit dem BtMG stärker, z. B. im Streik vieler Berliner Drogenberatungsstellen gegen die Verquickung von Justiz und Hilfe. Es gab Zusammenschlüsse von Hilfeeinrichtungen, wie z. B. die "AG Nord", die das Diskriminierungspotential des selektiven Drogenverbots in vielen Aktionen deutlich gemacht haben, "Smoke Ins", Aktionen gegen die Verquickung von Justiz und Hilfe, gegen den Zwang zur Therapie. Das Drogenverbot war auch eine Herausforderung, auf die sich Anhänger der sich nun gerade auflösenden politisch linken Gruppierungen der Post-Studentenzeiten stürzten und den Zusammenhang von staatlicher Willkür und Verfolgung von Minderheiten thematisierten und skandalisierten. Der gesellschaftliche Aufbruch basierte auf Hedonismus und Aufklärung, nicht auf Zwangstherapie und Entmündigung. Das Ergebnis dieser starken Politisierung des Drogenthemas waren ideologische Grabenkämpfe und Erstarrungen. Aber es wurden in dieser Zeit wichtige Zusammenhänge benannt und wichtige Fragen gestellt, wie denn Zwang und Therapie miteinander vereinbar sind, ob eine auf Freiwilligkeit aufbauende Gesundheitsversorgung Drogenabhängiger wirksam sein kann und wie die Betroffenen wieder mobilisiert werden können etc. Bei der Frage, welche Effekte eine auf stationäre Drogenhilfe ausgerichtete Drogenpolitik hat, ging es um eine kritische Auseinandersetzung mit dem Modell der so genannten "Therapiekette", bei dem Abhängige die Elemente Beratung, Entzug, stationäre Langzeittherapie sowie Nachsorge in dieser Reihenfolge zu durchlaufen hatten, um so das Ziel der dauerhaften Abstinenz zu erreichen. Der Aufbau einer differenzierten, mit der Justiz kooperierenden Drogenhilfeinfrastruktur in Deutschland schien unaufhaltsam. Die Kritiker dieser Entwicklung bemängelten vor allem:
. Die Abstinenzorientierung als ausschließliches Ziel und gar Voraussetzung der Hilfe,
. Die Fixierung auf "Leidensdruck-Erzeugung" und "helfenden Zwang" als probate Mittel der vermeintlicher Motivationsförderung
. die anachronistische Entwicklung der Drogenhilfe hin zu stationären, hierarchisch geführten Großeinrichtungen, wo doch die Antipsychiatrie gerade die psychiatrischen Großeinrichtungen auflöste. Zu deutlich war es geworden, dass diese Institutionen für Menschen mit Drogenabhängigkeiten erhebliche neue Probleme und problematische Szenen schufen, statt sie zu aufzulösen.
. Die ökonomischen Eigeninteressen der Therapieriesen entwickelten eine Ausbau-Euphorie, die von der Politik und der allgemeinen Öffentlichkeit unterstützt und finanziert wurde - endlich schien man ein Instrument zur Bekämpfung des Drogenkonsums zu haben.
. Die Verkrankung der Abhängigen, denen ein Therapiebedürfnis von langer Dauer unterstellt wurde (bis zu 24 Monaten stationäre Langzeittherapie plus Nachsorge). Therapeuten waren geradezu beseelt von der Vorstellung der Umerziehung. Sie waren die Definiteure der Störung und Verkrankung, der nur mit sozialen und psychotherapeutischen Mitteln beizukommen war.
. Die Menschenrechtsverletzungen in z. T. entwürdigenden Zuständen der Großeinrichtungen.

Die Kritik an diesem Modell eindimensional abstinenz-orientierter Beratungs- und Therapiezentren hätte noch Jahre weitergeführt werden können - ohne große Erfolge. Erst das Auftreten von HIV/AIDS in der Population der DrogenkonsumentInnen etwa ab 1982 hat die gesellschaftliche Aufmerksamkeit gebunden und hat die gesundheitliche und soziale Verelendung vieler Menschen, die nicht in der Lage, bereit oder willens waren, sich in den Prozess der ,therapeutischen Kette' zu begeben, deutlich gemacht. Plötzlich war klar, dass das hochschwellige, viele Voraussetzungen erfordernde Drogenhilfesystem an den Möglichkeiten und Ressourcen vieler Menschen vorbei ging: Allein der Kontakt war schon zielgerichtet auf die Therapiekette, ein zieloffener Kontakt, der auf Freiwilligkeit setzte, schien unmöglich zu sein. Dies war die Geburtsstunde der akzeptierenden Drogenarbeit, die den scheinbar selbstverständlichen Zusammenhang von Therapie und Hilfe auf den Boden der Tatsachen brachte und Hilfen für Menschen einforderte, die eben nicht von der Therapiekette erreicht wurden. Hilfe auch für Abhängige, die keinen "Leidensdruck" spürten, sich in stationäre Einrichtungen zu begeben, ambulant, auf Freiwilligkeit basierend - das war das Credo. Die AIDS-Hilfen, einige kleinere Initiativen und Vereine waren bedeutende Motoren dieser Bewegung, anfangs belächelt und diffamiert, brachten sie das System der Drogenhilfe in den einzelnen Städten durcheinander. Mit der Rückkehr der Medizin über die Substitutionsbehandlung in die Drogenhilfe kam dann eine weitere Komponente ins Spiel, die vor allem die ambulante Versorgung vieler Drogenabhängigen verbesserte. Ab Anfang/Mitte der 90er Jahre war Drogenpolitik nun eher (lokale) Gesundheitspolitik und Drogen-AIDS-Hilfe, und nicht mehr der große Wurf gesellschaftlichen Aufbruchs (in dem Drogen z. T. eine Katalysatorfunktion zugeschrieben wurde, auszusteigen). Gesamtgesellschaftliche, z. T. radikale Perspektiven wurden von realpolitischen Orientierungen überlagert. Dies ist auch der Hintergrund für den Perspektivenwechsel des drogenpolitischen Widerstandes: Nicht mehr das gesamte Gesetzeswerk "Betäubungsmittelgesetz" wurde Gegenstand kritischer Analysen und Auseinandersetzungen, sondern einzelne Veränderungen und Verbesserungen wurden diskutiert (z. B. Straffreiheit der Spritzenvergabe, Besitz geringer Mengen zum Eigenverbrauch etc.). Der Zusammenhang von Kriminalisierung und Drogenhilfe ist in den letzten 30 Jahren stets benannt worden - zwar mit unterschiedlichen Ausrichtungen und Zielperspektiven, aber die Infragestellung des gesamten Betäubungsmittelgesetzes ist dabei immer stärker in den Hintergrund getreten. Sowohl die Wiederholung immer derselben Forderung, als auch die internationalen und auch nationalen Kräfteverhältnisse haben realpolitisch nur einzelne Aspekte der Kriminalisierungspolitik thematisieren lassen: Ordnungs-/Gesundheitspolitik. Die große drogenpolitische oder volkswirtschaftliche Gesamtrechnung der Kriminalisierung jedoch, die alle Aspekte der Prohibition benennt (Kosten und übrige Auswirkungen auf Gerichte, Polizei, Justizvollzug, Krankenhäuser, Mortalität, Morbidität etc.) ist (bis auf eine Ausnahme, siehe Pfeiffer-Gerschel/Flöter 2009) nie aufgemacht worden. Bei aller Thematisierung des Modeworts "Evidenz-Basierung" ist dies nie auf die (teilprohibitive) Drogenpolitik angewandt worden: Es gibt keine öffentlich oder privat geförderten Forschungsprojekte, die untersuchen, wie effektiv und effizient eigentlich diese Drogenpolitik ist, und welche Risiken und Nebenwirkungen Kriminalisierung auf die Gesundheit der DrogenkonsumentInnen hat, und welche Folgen eines nicht-strafrechtlich bewehrten Umgangs zu erwarten wären, oder aus anderen Zusammenhängen und Regionen Europas bereits bekannt und ggf. übertragbar sind. Einige Arbeiten (z. B. Gegenhuber 2009) haben in den letzten Jahren gezeigt, dass trotz "richterlicher Therapieauflagen" Therapiemotivationen vor allem auch über die Qualität der Behandlung erzeugt werden können, also erst im therapeutischen Prozess. Klienten mit Auflagen schneiden im Endergebnis nicht schlechter ab, als Klienten ohne. Allerdings kann man auch fragen, ob es nicht sinnvoll wäre, den staatlich ausgeübten "helfenden Zwang" ganz aufzuheben, also über den Verzicht auf eine Bestrafung der Abhängigen eine Herauslösung aus der Kriminalisierungsdynamik zu erreichen.
Entkriminalisierung durch Drogenhilfe?
Jenseits der strukturellen Bedrohung durch das Strafrecht haben viele in der Drogenhilfe geglaubt, man müsse nur die Suchthilfe so ausdifferenzieren, dass eine massive Lebenslagenverbesserung für Drogenabhängige erreicht werden könne: Kontaktläden, Drogenkonsumräume, Betreutes Wohnen, streetwork, mittlerweile mehr als 72.200 Menschen in Substitutionsbehandlung (1.7.2008), psychosoziale Betreuung, Heroinverschreibung an bislang noch einige wenige, also unmittelbare Innovationen im Drogenhilfesektor. Und ganz sicher waren und sind viele dieser Angebote lebensrettend, wirken sozial und gesundheitlich stabilisierend, und tragen zur Verbesserung der Lebensqualität vieler KlientInnen bei. Und natürlich hilft Drogenhilfe dabei, besondere schwarzmarktinduzierte Risiken zu vermindern, die Härte der Kriminalisierung abzumildern. Die Grenzen dieser akzeptierenden Drogenarbeit sind allerdings täglich spürbar, wenn nämlich für die KlientInnen trotz aller Routinen und Vorsichtsmaßnahmen die Folgen der Prohibition in Gestalt unkalkulierbarer Substanzen auf der Straße und/oder der Strafverfolgungsbehörden ins Spiel kommen. Und Deutschland hat auf der Seite der Polizei (bis auf die Forderung nach Heroinvergabe durch 50 Polizeipräsidenten) und die gute Kooperation bei der Einrichtung der mehr als 20 Drogenkonsumräume wenig aufzubieten, was einen pragmatischen Umgang mit dem offensichtlich vorhandenen Drogenpolitikproblem darstellen würde. Das liegt daran, dass die Polizeiarbeit in Deutschland durch das Legalitätsprinzip gekennzeichnet ist, im Gegensatz etwa zum in den Niederlanden üblichen Opportunitätsprinzip. Das bedeutet auch, dass von der deutschen Polizeiarbeit keine Anstöße für eine wirksame Abmilderung der Verfolgungshärte zu erwarten ist. Und so war denn auch der gesamte "Drogentourismus" vieler Bundestags- und Landtagsabgeordneter in die Niederlande fast vergebens: Die Bilder von den ersten Konsumräumen, Spritzenautomaten, geschützten Straßenstrichen, harm reduction-Maßnahmen bei der Polizei (z. B. Spritzenmitgabe nach Entlassung aus der Polizeiuntersuchung), einem Altersheim für Alt-Junkies, oder den Mc Smokes/McDrives waren fast vergeblich - sie dienten eher der Illustration all dessen was möglich ist. Seit einigen Jahren führt der "Drogentourismus" der Abgeordneten nicht mehr nach Holland, sondern in die Schweiz. Viele der Innovationen, die wir heute kennen und eingeführt haben, kommen aus der Schweiz. Deutschland hat immer erst im Nachgang Innovationen in der Drogenhilfe eingeführt, selbst aber in den letzten 25 Jahren kein eigenständiges mutiges Drogenpolitikprofil entwickelt. Ängstlich blickt man auf das International Narcotics Control Board, den Internationalen Suchtstoffkontrollrat der Vereinten Nationen, wenn der Prüfbesuch ansteht, ob Innovationen auch im Einklang mit internationalem Recht stehen (z. B. Drogenkonsumräume). Die Maßnahmen, die aus der Schweiz übernommen worden sind, waren Spritzenvergabe im Gefängnis (in Deutschland nur noch in einem von 220 Gefängnissen insgesamt), die Spritzenvergabe generell, Methadonverschreibung, Heroinvergabe oder Drogenkonsumräume. Auch das Thema gendersensible Drogenarbeit hat seine Wurzeln in der Schweiz (www.drugsandgender.ch)

Das Beispiel ,Cannabiskampagne'
Vor fünf Jahren hat akzept, der Bundesverband für akzeptierende Drogenarbeit und humane Drogenpolitik, zusammen mit anderen Institutionen eine Initiative zur Entkriminalisierung von CannabiskonsumentInnen gestartet, basierend auf einem Minimalkonsens von vier Forderungen:
. Entkriminalisierung der KonsumentInnen: Straffreiheit für den Besitz "geringer Mengen" bis zu 30 Gramm Cannabis
. Zulassung von Hanf als Medizin, Unterstützung der Erforschung weiterer therapeutischer Potentiale und medizinischer Einsatzgebiete
. Straffreiheit des Anbaus von Cannabis für den Eigenbedarf
. Zurücknahme der gegenwärtig diskriminierenden Führerscheinregelung: Differenzierung im Führerscheinrecht zwischen aktuellem und zurückliegendem Konsum von Cannabis

In der Durchführung dieser Kampagne konnte man deutlich spüren, wie sehr das Lagerdenken auch auf Seiten der EntkriminalisierungsunterstützerInnen ausgeprägt ist. Da gab es ganz viele, denen 30 Gramm straffreier Besitz nicht genug waren, und denen das alles nicht weit genug ging. Und die überhaupt diesen Minimalkonsensweg für nicht gehenswert hielten. Anderen wiederum ging das doch zu weit und es schien zu unrealistisch. Das Fazit des Endberichtes 2002 lautete wie folgt:
"Die Diskussion um eine Cannabisreformpolitik verläuft wellenartig: Je nach Zeitgeist und Angemessenheit von liberaler Grundstimmung in der Gesellschaft variiert die Zustimmung in der Bevölkerung und in der Politik von Zustimmung bis Ablehnung. Im Moment scheint das Stimmungsbarometer jüngsten Umfragen zufolge langsam in die Richtung Liberalisierung des Cannabis-Verbots auszuschwenken. Welche Auswirkung das auf die Politik haben wird, lässt sich erst nach der Bundestagswahl am 22.9. 2002 besser bestimmen. Welche Koalition danach auch immer regieren wird, es wird schwierig (bleiben) kleinere Reformfortschritte durchzusetzen. Trotz aller gegenwärtigen Bereitschaft das Thema "Cannabis" nach oben auf die Tagesordnung drogenpolitischer Diskussionen zu setzen, bleibt das Thema mit großer Symbolik behaftet - und auch 20 Jahre (heimliche) Integration des Cannabiskonsums in den Lebensalltag vieler hunderttausend Menschen scheint daran wenig geändert zu haben: Lethargie, ,Amotivationales Syndrom', Einstiegsdroge, physische Ruinösität, psychischer Abbau - all das sind die Begriffe mit denen Cannabis verbunden und z. T. gleichgesetzt wird."

Dieses Fazit war aus heutiger Sicht recht optimistisch: Auch in den Jahren danach hat sich keine weitere Liberalisierung ergeben. Immer noch wird ein Großteil der jährlich ca. 250.000 polizeilich festgestellten Drogendelikte im Zusammenhang mit Cannabis begangen, die Mehrheit davon wiederum bei Cannabisdelikten im Bereich zum Eigenbedarf (siehe Bundesministerium des Innern 2009). Was dennoch als Erfolg der Cannabiskampagne gewertet werden kann sind:
. Sensibilisierung der Öffentlichkeit,
. Zusammenfassung verschiedener Cannabisreform-Initiati­ven,
. politische Kontakte mit dem Ziel weiterer Einflussnahme,
. Anstoß zur Entwicklung fachlich fundierter und weiterführender Kontrollalternativen,
. internationaler Austausch.

Die Kosten der Prohibition - das Beispiel Justizvollzug
Da wir keine Daten aus der Drogenpolitikforschung haben, müssen uns bei all diesen Fragen nach den Kosten der Prohibition auf Vermutungen bezüglich der indirekten Kosten beschränken. Zu allererst muss der Bereich der Kriminalisierung und Inhaftierung angesprochen werden. Am Beispiel der indirekten Kosten im Bereich des Justizvollzugs lässt sich verdeutlichen, wie Drogenkonsum die Sicherungs- und Behandlungsaufgabe des Justizvollzuges konterkariert und immer aufs Neue gefährdet. Die Institution Gefängnis ist in ihren Ausführungsmöglichkeiten, in ihrer Durchführbarkeit eigentlich wesentlich beeinflusst von der hohen Prävalenz von Drogenkonsum und den Folgewirkungen. In vielen Bereichen sagen Strafvollzugs-
praktiker, dass die Durchführung der Haftstrafe gar noch mit dem Anspruch des Behandlungsvollzuges massiv beeinträchtigt wird von der großen Zahl inhaftierter DrogengebraucherInnen. Wir müssen von mindestens 22 bis 30 Prozent ausgehen, die Drogenerfahrungen haben, obwohl laut Bundesamt für Statistik nur 14 Prozent aufgrund eines Betäubungsmitteldeliktes inhaftiert worden sind. Eine jüngste Studie hat deutlich gemacht, dass die HIV-Prävalenz bei etwa einem Prozent, die HCV-Prävalenz bei 14 bis 17 Prozent aller Inhaftierten liegt (Schulte et al. 2008). Verglichen mit der Allgemeinbevölkerung, sind aktuelle/ehemalige intravenöse Drogenkonsumenten (= 73-fach), HCV- (= 20-fach) und HIV-Infektionen (= 16-fach) in deutschen Haftanstalten deutlich überrepräsentiert (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Anteil intravenöser Drogenkonsumenten (IDUs) und drogenassoziierter Infektionserkrankungen in deutschen Haftanstalten und in der Allgemeinbevölkerung, Quellen: 1 Radun et al. 2007; 2 Schulte et al. im Druck; 3 EBDD 2006; 4 RKI 2007; 5 UNAIDS 2005.

Suchtmedizinische Versorgungssituation
Während sich in Freiheit eine Vielzahl verschiedenschwelliger Hilfen mit unterschiedlichen Zielsetzungen in den letzten 20 Jahren entwickelt haben (Suchtbegleitung, Harm Reduction/ schadensmindernde Maßnahmen, ambulante Therapie, Substitutionsbehandlung etc. vgl. Böllinger & Stöver 2002), ist das Behandlungsangebot für Drogenabhängige im Vollzug überwiegend immer noch reduziert auf abstinenzorientierte Hilfen. Dies geht einher mit der Setzung eines drogenfreien Gefängnisses und der Vorstellung, der Vollzug wäre ein Forum, die Drogenabhängigkeit erfolgreich zu überwinden oder ,auszuschalten'. Gleichzeitig wird das Signal an die Gesellschaft gesendet, Gefängnisse seien drogenfrei, der Sicherheitsauftrag sei erfolgreich erfüllt - eine Politik, die innerhalb und außerhalb von Gefängnissen eine große sozialpsychologische und politische Bedeutung erhält. Drogenkonsum im Gefängnis mit all seinen Risiken kann so in einer Ausblendung von Ambivalenz und Reduktion von Komplexität erfolgreich ausgeklammert werden.
Zugrunde liegt dieser Politik ein fehlendes oder falsches Verständnis von "Abhängigkeit". Insbesondere Opiatabhängigkeit ist als eine schwere, chronisch rezidivierende Erkrankung zu verstehen, in denen der Rückfall (oder ,Beikonsum') naturgemäß häufig auftritt und in die Behandlungskonzeption integriert werden muss (vgl. Michels et al. 2009). Auch wenn der Konsum psychotroper Substanzen während der Haftzeit reduziert oder gar eingestellt wird, bedeutet dies unmittelbar nach Haftentlassung nicht selten erneute Rückfälle sowie ,Kompensationskonsum' für die Zwangsabstinenz, für OpiatkonsumentInnen sogar mit stark erhöhtem Mortalitätsrisiko (vgl. Heinemann et al. 2002). Insofern ist verstärkt daran zu arbeiten, das Verständnis und den Umgang mit Suchterkrankungen sowohl bei Medizinern als auch bei der Gefängnisleitung zu verbessern und aktiv und offensiv solche Suchtprobleme in Haft anzusprechen.
Die Eindimensionalität der Ausrichtung der Hilfen auf abstinenzorientierte Angebote (weil sie scheinbar mit dem Vollzugsziel, "auf ein Leben ohne Straftaten vorbereiten zu wollen", identisch sind) blendet die gesundheitlichen und sozialen Versorgungsnotwendigkeiten von Gefangenen mit langjährig fortgesetztem Drogenkonsum und damit zusammenhängenden Gesundheitsbelastungen aus. Abstinenz ist für viele langjährig Drogen konsumierende Gefangene nicht oder nicht mehr eine realistische Option. Suchtbegleitung, als eine offensiv auf Schadensbegrenzung abzielende Begleitung des Drogenabhängigen, ist innerhalb des Strafvollzuges so gut wie nicht entwickelt worden. Insbesondere die Substitutionsbehandlung für opioidabhängige Gefangene fristet nur ein Schattendasein in Deutschland (Stöver et al. 2009).
Die hohe Konzentration von intravenösen Drogenkonsumenten mit assoziierten Folgeerkrankungen (Studien verdeutlichen, dass "Inhaftierung" einen unabhängigen Prädiktor für den Erwerb einer HCV- Infektion darstellt) in deutschen Haftanstalten erfordert adäquate Antworten. Dies gilt insbesondere unter der Berücksichtigung, dass das Setting Gefängnis zum einen - aufgrund einer hohen Durchlaufquote von kurzzeitig Inhaftierten - eine hohe Bedeutung für die Gesundheit der übrigen Gesellschaft hat, und dass zum anderen die außerhalb von Haftanstalten erwiesenermaßen effizienten Therapien ebenso erfolgreich unter Haftbedingungen durchgeführt werden können (Stöver et al. 2008).

Entkriminalisierende Praxis
Das Betäubungsmittelgesetz ist in mehreren Bereichen sehr bedeutsam gewesen in der Behinderung gebotener adäquater - heute würde man sagen - evidenz-basierter Hilfen, die aus dem Ausland bekannt sind, die weitflächig eingesetzt worden sind und die aber in Deutschland auf Grund bestimmter Paragraphen (z. B. §§ 13, 29 BtmG) nicht umgesetzt werden konnten. Die schnelle Hilfe für z. B. Opioidabhängige, die nötig war angesichts der HIV/AIDS-Krise stand in den ersten zehn Jahren immer im Verdacht Rechtsnormen zu übertreten. Dies wird schnell klar anhand der Beispiele ,Substitutionsbehandlung' oder ,Abgabe steriler Einwegspritzen'. Dies sind Antworten auf besondere Risiken, die mit besseren, zur Verfügung stehenden, bekannten, erprobten und erforschten Mitteln hätten therapiert werden können. Die engen rechtlichen Rahmenbedingungen führten in beiden Bereichen zu einem Zeitverzug bis zur Einführung von zehn Jahren (Spritzenvergabe) bzw. 15 Jahren (Substitutionsbehandlung, die in Deutschland flächendeckend erst Mitte bis Ende der 90iger Jahre wirksam wurde), was nichts anderes bedeutet, als dass wir wertvolle Jahre verloren haben. Als die Substitutionsbehandlung einen Effekt auf den Gesundheitsstatus vieler KlientInnen entfalten konnte, hatte diese Klientel die um 15 Jahre verzögerte Einführung der Behandlung bereits überbrückt mit einem massiven Mischdrogengebrauch. Nachdem in Deutschland Anfang der 90er Jahre die so genannte ,Roche-Phase' vorbei war (benannt nach der Medikamentenfirma F. Hoffmann-La Roche AG und gekennzeichnet durch einen hohen Barbiturat-/Benzodiazepingebrauch), ist die Substitutionsbehandlung auf ganz andere Voraussetzungen gestoßen, als etwa zehn Jahre vorher in der Schweiz oder 15 Jahre vorher in Holland. Was Fachleute daraus lernen können ist, dass sie noch offensiver und vor allem wieder (fach-)politischer sein müssen, denn es sind die Politiker, die nicht begreifen, was der Entzug bewährter Instrumente bedeuten kann (siehe Heroinbehandlung gegenwärtig in Deutschland). Die Opiatabhängigkeit ist eine derart schwere Erkrankung für viele langjährig Konsumierende, dass man überhaupt nicht auf erwiesenermaßen erprobte und bewährte Mittel verzichten sollte. Ähnlich verhielt es sich mit der Abgabe steriler Einwegspritzen. Diese wurde bereits Anfang 1982 begonnen, erfuhr aber erst 1992 mit der simplen Zufügung eines Satzes im BtMG eine Legalisierung. Auch in diesem Fall wurden im Grunde genommen durch das gesetzliche Regelwerk Jahre verschwendet, weil viele Apotheker rechtlich verunsichert waren und sich deswegen zunächst nicht an der Abgabe beteiligten. Der Bundesapothekerverband sprach sich anfänglich unter Verweis auf § 29 BtmG gegen eine Spritzenvergabe aus, weil man befürchtete, dass durch die Abgabe der Straftatbestand der Beihilfe zum unerlaubten Gebrauch von Betäubungsmitteln erfüllt sei. Eine frühe klarstellende Regelung hätte sehr viel Nutzen gebracht. Aber auch andere Bereiche werden in hohem Maße von Befürwortern der Prohibition diffamiert oder sind Restriktion unterworfen worden. Das langsame Herausbilden des Fachs Suchtmedizin, also das sehr zögerliche Engagement von Ärzten in diesem Bereich hängt ja nicht zuletzt - bis heute - mit dem Image der "Dirty Medicine" zusammen, die durch Strafverfolgung/-drohung ständig untermauert wird. Das hat dazu beigetragen, dass sich viele Ärzte anfangs nicht in diesen Bereich hineingewagt haben und es zum Teil auch heute noch nicht tun, trotzdem gerade dort dringend Hilfe benötigt wird.

Anregungen
Anregungen für einen neuen und fundierten drogenpolitischen Diskurs, nach dem Motto ,Das eine zu tun und das andere nicht zu lassen' meint die Grundsatzfrage nach einer Entkriminalisierung der DrogenkonsumentInnen und Legalisierung der Substanzabgabe einerseits zu stellen und andererseits sehr genau in Detailfragen rechtliche Reformen in kleinen Schritten anzuvisieren. Dass dies möglich ist, zeigt sich am Beispiel der Veränderungen in der Betäubungsmittel-Verschreibungs­ver­ord­nung (BtMVV): Im Rahmen der 23. Betäubungsmittelrechts-Änderungsverordnung (23. BtMÄndV) ist der § 5 der (BtMVV) um zwei wichtige Punkte erweitert worden: Danach können Suchtmediziner maximal vier Wochen am Stück und insgesamt zwölf Wochen im Jahr auch durch nicht qualifizierte Kollegen vertreten werden. Urlaubs- und Krankheitsvertretungen werden hiermit erheblich erleichtert. Um Wochenenden und Feiertage sinnvoll zu überbrücken, ist es im Zuge der Novellierung außerdem erlaubt, den Substitutionspatienten die erforderlichen Mittel für einen Zeitraum von bis zu zwei Tagen zu verschreiben. Diese Regelung führt vor allem in ländlichen Gegenden, in denen die notwendigen Anfahrten oft unzumutbar sind, zu erheblichen Erleichterungen. Darüber hinaus sind auf regionaler Ebene, so zum Beispiel im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigungen von Berlin, Niedersachsen und Hessen, so genannte Substitutionsbörsen auf dem Vormarsch. Sie sollen im Rahmen verbindlicher Kooperationen eine wohnortnahe Vermittlung von substituierenden Ärzten gewährleisten.
Dies ist Fortschritt im Detail - für manche kaum spürbar und sicher nicht in befriedigendem Tempo. Aber deutlich wird dabei, viele müssen dort noch abgeholt werden, wo sie stehen, gefangen im Abstinenzgebot. Und das bedeutet sehr viel Aufklärungs- und Überzeugungsarbeit. Während es für einige Substanzen sehr ausgearbeitete alternative Gesetzentwürfe gibt (z. B. in Bezug auf Cannabis: die Niederlande prakti­zie­ren seit Jahrzehnten ein sehr erfolgreiches Modell) gibt es andere Substanzen, die im Hinblick auf gesetzliche Veränderungen noch überhaupt noch nicht in Betracht gezogen worden sind: Kokain, Partydrogen etc.

What works? - Alternativen zur Kriminalisierung
Im europäischen Kontext müssen erfolgreiche Beispiele alternativer und nachhaltig guter Drogenpolitik identifiziert werden und die Möglichkeit einer der Übernahme in deutsche Verhältnisse muss sehr genau geprüft werden. Welche Kontrollalternativen gibt es (etwa im BtMG, in der BtMVV oder im Arzneimittelgesetz - AMG)? Werden sie geprüft? Was kostet die Teilprohibition überhaupt und wem nützt sie? Aber auch: Wie können wirksame, ernstzunehmende drogenpolitische Alternativen entwickelt werden? Die jüngste Entkriminalisierungspolitik in Portugal zeigt, dass massive Veränderungen möglich sind. Portugal hat seit 2001 ein Gesetz, das den Konsum und den Besitz von Drogen zum Eigenbedarf ausdrücklich entkriminalisiert. Die Auswertung der Daten der ersten sieben Jahre mit dieser neuen Strategie bestätigen den gewählten Entkriminalisierungsansatz: Das Gesetz hat zu keinen negativen Auswirkungen auf die Verbreitung des Drogenkonsums geführt (etwa eine Zunahme des Konsums oder drogenkonsumbedingter Krankheiten). Gleichzeitig werden natürlich ausführliche Beratungs- und Therapieangebote bereitgestellt, die ohne Strafdruck in Anspruch genommen werden können. (Greenwald 2009). Also warum dann überhaupt noch strafen bei Besitz zum Eigenbedarf? Könnte dann nicht auch irgendwann §§35 BtMG abgeschafft und auf die Attraktivität von natürlich ausreichend vorhandenen Behandlungsangeboten gesetzt werden? Warum nicht auch im Therapiebereich den Markt öffnen, bei dem die attraktivsten Angebote mit den größten Effekten übrig bleiben, statt Monopolisten zu fördern, die von der ,strafjustitiellen Zulieferung' ihrer Patienten abhängen?
Lebensweltnahe Aufklärung, zielgruppenspezifische Information, Risikoreduktion, Vergabe von Präventionsmaterialien, Substitutionsbehandlung, Heroin-Programme, soziale und gesundheitlich orientierte Unterstützung und Betreuung. Das sind die entscheidenden Hebel mit denen wir letztlich den Begleiterscheinungen und den schwer wiegenden Folgen der Opiat-/Mischdrogenabhängigkeit begegnen können.

Substitutionsbehandlung
Substitutionsprogramme sind in allen Bundesländern verbreitet. Die jüngsten Trends zeigen, dass seit 2003 eine 50-prozentige Zunahme zu verzeichnen ist (Michels, Sander & Stöver 2009). Dieser Trend lässt sich auch europaweit bestätigen. Diese enorme Steigerung in der Zahl der Substitutionsbehandlungen lässt sich nur erklären durch die wissenschaftlich und praktisch nachgewiesene Wirksamkeit dieser Therapieform, die die Akzeptanz sowohl unter Politikern, Fachleuten und Ärzten erhöht hat. Weitere Gründe für eine Zunahme der Substitutionsbehandlungen sind die Erweiterung der Indikation und der Zielgruppen, die Diversifizierung der Substitutionssubstanzen und eine begonnene Entbürokratisierung der Behandlung. Wissenschaftliche Erkenntnisse und nunmehr über 25-jährige praktische Erfahrungen zeigen, dass die Substitution
. eine substantielle Reduktion des Heroinkonsums bewirkt, v. a. auch des intravenösen Konsums,
. das Risiko einer HIV-Infektion minimiert,
. zu einer Senkung der Zahl drogenkonsumbedingter Not- und Todesfälle beiträgt,
. die Patient(inn)en in Behandlung zu halten vermag,
. die physische und psychische Gesundheit sowie die Lebensqualität der Patient(inn)en steigert,
. zur Reduktion der Kriminalität und Wiederinhaftierung beiträgt,
. kostengünstig ist,
. eine sichere Behandlungsform darstellt
. und zu positiven Ergebnissen innerhalb verschiedener kultureller Zusammenhänge führt.

Für die Betroffenen ist die Substitutionsbehandlung eine Möglichkeit, die chronisch rezidivierende Erkrankung "Opiatabhängigkeit" besser zu bewältigen und sich körperlich und sozial zu stabilisieren - bis hin zu einer Rückkehr in ein ,normales' Alltagsleben, in dem sie den Anforderungen in Partner-/Elternschaft, Ausbildung und Berufsleben gerecht werden können. Obwohl die Substitutionsbehandlung den bedeutendsten Baustein im Rahmen der Behandlung Opioidabhängiger darstellt, wird nach Expertenauffassung das gesamte Potential dieser Behandlungsform noch nicht genügend ausgeschöpft. In vielen Bereichen Deutschlands besteht eine schlechte Versorgung, in verschiedenen Settings kommt es zu Versorgungsunterbrechungen etc. In vielen Bereichen sind wir weit davon entfernt, Wartelisten abzubauen oder zu einer normalen Krankenbehandlung zu kommen. Die Gründe dafür liegen eindeutig u. a. darin, dass die Zahl der substituierenden Ärzte in den letzten Jahren abgenommen hat, so dass ein Arzt immer mehr Patienten zu betreuen hat, und enorme bürokratische Hemmnisse und strafrechtlichen Drohungen bestehen. Besonders deutlich wird die Unterversorgung bei Substitutionsbehandlung in zwei Bereichen: Zum einen in Gefängnissen. In Berlin etwa, sitzen 1.700 Männer ein und es gibt 16 Substitutionsplätze, von denen gegenwärtig lediglich zehn in Anspruch genommen worden sind. Zum anderen in ländlichen Bereichen, in denen zuwenig Ärzte immer mehr Patienten versorgen müssen, weil die Zahl substituierender Ärzte insbesondere hier geringer wird (Schulte et al. 2009).

Fazit
Nach einer Politisierung der Drogenhilfe in den 70er und 80er Jahren, werden Drogenhilfeansätze mehr und mehr sachlich diskutiert. Das dient letztlich den Klienten und erlaubt professionelle Weiterentwicklungen. Immer mehr verschränken sich auch solche Hilfeansätze und Zielsetzungen, die lange Zeit für unvereinbar gehalten worden sind: etwa abstinenzorientierte und suchtbegleitende Hilfen. Am deutlichsten wird dies in der medizinischen Rehabilitation: Hier wird die Substitutionsbehandlung nicht länger ausgeschlossen - die Leitlinie "Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen" ermöglicht eine Verschränkung beider Hilfeansätze und dies wird in einigen Einrichtungen bereits umfassend durchgeführt. Wenn es allerdings um eine Debatte über die Verquickung von Strafandrohung, bzw. Strafe und Hilfe/Therapie geht, dann ist die bundesweite Debatte in den letzten Jahren nicht recht vorangekommen. Alternativen zur prohibitiv orientierten Drogenkontrolle werden nicht ernsthaft diskutiert. Allerdings werden Hilfeansätze soweit ausdifferenziert, dass massive Lebenslagenverbesserungen möglich sind (mehr therapeutische Angebote, Heroinvergabe etc.). Diese können aber das grundsätzliche Dilemma dieser teilprohibitiv ausgerichteten Drogenpolitik nicht überwinden: Es bleibt ein Betäubungsmittelgesetz, das massiv umgesetzt wird (ca. eine Viertel Million polizeilich festgestellte Delikte und mehr als 57.000 straf- oder jugendgerichtliche Verurteilungen 2007) mit einer erheblichen Kriminalisierungs-, sozialen Ausgrenzungs und gesundheitlichen Gefährdungswirkung für die Konsumenten illegaler psychotroper Substanzen (vgl. Stöver 2008), und gleichzeitig einer Kapitulation vor veränderten Konsummustern (z. B. eine Vielzahl verbotsübertretender Cannabiskonsumenten). Dadurch wird das Gesetz nicht glaubwürdiger!
Prof. Dr. Heino Stöver

Literatur:
. Bundesministerium des Innern (2009). Polizeiliche Kriminalstatistik 2008.
. Greenwald, G.: Drug Decriminalization in Portugal. Lessons for Creating Fair and Successful Drug Policies. Cato Institute 2009
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Kontakt:
Prof. Dr. Heino Stöver
Fachhochschule Frankfurt/Main
Fachbereich 4 "Soziale Arbeit und Gesundheit"
Nibelungenplatz 1 . 60318 Frankfurt/Main
Tel. 069/15 33-28 23 . Fax 069/15 33-28 09
E-Mail: hstoever@fb4.fh-frankfurt.de

Angaben zum Autor:
Heino Stöver ist Professor für Sozialwissenschaften. Von 2006 bis 2007 unterrichtete er an der Universität Bremen. Seit 2009 lehrt er an der Fachhochschule Frankfurt am Main (Schwerpunkt "Sozialwissenschaftliche Suchtforschung") und ist außerdem Geschäftsführender Direktor des Instituts für Suchtforschung der Fachhochschule Frankfurt am Main (ISFF). Von 1981 bis 1995 war er Mitbegründer und Vorstand einer niedrigschwellig arbeitenden Einrichtung "Kommunale Drogenpolitik/Verein für Akzeptierende Drogenarbeit" in Bremen (Schwerpunkte: Aufbau innovativer Hilfepraxis mit zielgruppenspezifischen, lebensweltgerechten, geschlechtsspezifischen und stadtteilorientierten Präventions-, Beratungs- und Behandlungsangeboten im Bereich der Drogen-/AIDS-/Straffälligenhilfe). Seit 1996 arbeitete er an Forschungsprojekten in den Bereichen Drogenkonsum, Infektionskrankheiten (v. a. HIV und AIDS und Hepatitis), Gesundheit im Gefängnis und Sozial- und Gesundheitsplanung sowie als Berater internationaler Institutionen (WHO, UNODC, European Commission, International Committee of the Red Cross etc.). Er ist Mitbegründer und geschäftsführender Vorstand des "Informations- und Forschungszentrums für Alkohol, Tabak, Medikamente, Drogen und Sucht" (ARCHIDO) sowie Mitbegründer der peer-review-Vierteljahreszeitschrift: "International Journal of Prisoner Health" (seit 1.9.08 im Editorial Board). Seit 2008 ist er Vorstand des Bundesverbandes für akzeptierende Drogenarbeit und humane Drogenpolitik - akzept e.V. Er ist Mitbegründer und Mitglied im Aktionsbündnis "Hepatitis und Drogengebrauch" sowie Mitglied im Advisory Board der Fachzeitschrift "Suchttherapie" des Thieme Verlags.