Therapie suchtkranker Menschen im Maßregelvollzug.

Unterschiede und Besonderheiten im Vergleich zur Behandlung Suchtkranker bei freien Trägern.

Gibt es eine spezielle, forensische Psycho- und Suchttherapie? Oder sollte man besser von Psycho- und Suchttherapie in der Forensik sprechen? Mit diesen Fragen soll sich dieser Beitrag auseinandersetzen.

Was bedeutet Unterbringung im Maßregelvollzug?

Die Hauptaufgabe des Maßregelvollzugs liegt in der Besserung und Sicherung psychisch kranker und entwöhnungsbedürftiger Straftäter zum Schutze der Allgemeinheit. Voraussetzung ist, dass vom Untergebrachten in Folge seines Zustandes weitere erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten sind und er deshalb für die Allgemeinheit gefährlich ist. Die Zeitdauer der Behandlung im Maßregelvollzug sowie die Entscheidung zu einer bedingten Entlassung (§ 67d StGB) richtet sich daher im Schwerpunkt nach der gefährlichkeitsprognostischen Einschätzung des Betroffenen im Verlauf der Behandlung.

Hamburger Maßregelvollzug

	Annette Claßen

Im Stadtstaat Hamburg werden alle in einem psychiatrischen Krankenhaus (§ 63 StGB) oder in einer Entziehungsanstalt (§ 64 StGB) untergebrachten Maßregelvollzugspatienten in der Forensischen Abteilung der ASKLEPIOS Klinik Nord behandelt. Zurzeit sind in unserer Abteilung 220 Patienten auf 176 regulären Plätzen untergebracht. Die Abteilung verfügt über elf verschiedene Stationen, die nach diagnostischen Schwerpunkten sowie abgestuften Sicherungsniveaus (von hochgesichert bis hin zu offen geführt) ausgerichtet sind. Der vielfältige Zusammenhang zwischen Sucht und Delinquenz ist seit langem gut belegt. Eine Problematik mit psychotropen Substanzen stellt mehr als andere psychiatrische Störungen und Erkrankungen einen Risikofaktor für gewalttätiges Verhalten dar. Die Wahrscheinlichkeit von Gewalttaten erhöht sich dadurch bis um das Zehnfache (u. a. ECA-Studie). Unabhängig von der Gruppe der nach § 64 StGB Untergebrachten mit primärer Suchtproblematik betrug die Häufigkeit einer zusätzlichen Komorbidität mit interventionsbedürftigen psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen in der Gruppe der psychiatrisch kranken Untergebrachten (§ 63 StGB) im Jahr 2005 bei uns 62,4 Prozent (vornehmlich Missbrauchs- aber auch Abhängigkeitsprobleme von illegalen Drogen, Alkohol und Medikamenten). Zur besseren Darstellung der forensischen Behandlungskonzepte für Suchtkranke und der damit verbundenen spezifischen Problematik werden wir uns allerdings in diesem Artikel auf die Maßregelvollzugspatienten beziehen, deren Unterbringung in einer Entziehungsanstalt (gem. § 64 StGB) angeordnet wurde. In unserem Haus werden zurzeit 41 Patienten gemäß § 64 StGB behandelt.

Was sind das für Patienten, die in der forensischen Entziehungsanstalt landen?

	Martin Erb

Dabei handelt es sich um Patienten, die von illegalen Substanzmitteln (ca. 70 Prozent) wie auch von Alkohol (ca. 30 Prozent) abhängig sind und meist sehr chronische und oft polyvalente Suchtverläufe aufweisen. Um das Stufenkonzept von einer zunächst hochgesicherten Unterbringung bis hin zur Unterbringung in der Wohngruppe als Entlassungsvorbereitung strukturell einhalten zu können, erfolgt eine gemeinsame Unterbringung auf den Stationen. Die Behandlung erfolgt gemischtgeschlechtlich, wobei der Anteil an untergebrachten Frauen sehr gering ist. Im Durchschnitt befinden sich ca. zwei bis drei Frauen verteilt auf drei Stationen gleichzeitig in der Behandlungsgruppe. Dies entspricht dem bundesweiten Trend der Unterbringung von Frauen gemäß § 64 StGB, der bei ca. vier Prozent der Gesamtunterbringungen liegt (vergl. Stichtagserhebung im Maßregelvollzug nach § 64 StGB, Ausgabe 2005 von Dr. med. Michael von der Haar). Die Hauptgruppe der Suchtkranken im Maßregelvollzug ist zwischen 31 und 40 Jahren alt, die Altersverteilung streut zwischen dem 21. Lebensjahr bis hin zum 65. Lebensjahr. Die Delikte der Anlasstaten reichen von Sexualstraftaten, über Eigentums- und Gewaltdelikte bis hin zu Tötungsdelikten. Die häufigste Anlasstat zur angeordneten Unterbringung sind Gewaltdelikte (z. B. Körperverletzung, schwerer Raub). Die neben der Unterbringung parallel ausgesprochene Haftstrafe liegt bei den meisten Patienten bei ungefähr fünf Jahren, kann jedoch von keiner Haftstrafe (bei Schuldunfähigkeit) bis hin zu fünfzehn Jahren Freiheitsstrafe oder sogar der zusätzlich angeordneten Sicherungsverwahrung (§ 66 StGB) reichen. Die Zeit der Unterbringung im Maßregelvollzug wird in der Regel bis zum 2/3-Zeitpunkt auf die parallel angeordnete Haftstrafe angerechnet, was häufig einen Einfluss auf die primäre Motivation der Patienten hat. Bei den suchtkranken Patienten besteht eine hohe Komorbidität mit einer Vielzahl anderer psychiatrischer Erkrankungen wie Pesönlichkeitsstörungen (bevorzugt so genannte Cluster B-Persönlichkeitsstörungen nach DSM-IV bzw. vor allem emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven und Borderline-Typus, dissoziale Persönlichkeitsstörung etc. nach ICD-10), affektive Störungen, psychotische Störungen, u. a. Hinsichtlich der biografischen Entwicklung sind bei den meisten Maßregelvollzugspatienten gemäß § 64 StGB schwere Defizite festzustellen. Zumeist war es ihnen nicht möglich, tragfähige Beziehungen zu Eltern oder Ersatzpersonen aufzubauen, und bei den Bezugspersonen bestanden nicht selten gravierende soziale und psychische Probleme. Die Folge der zum Teil real schweren Traumatisierungen sind schwere Beziehungsstörungen, zentrale Selbstwertprobleme mit erheblicher Kränkbarkeit, heftige aggressive Impulse, geringe Angst- und Spannungstoleranz, aber auch Ablehnungswünsche und Depressivität der Patienten. Beim Großteil der Patienten bestehen erhebliche Mängel in der Schul- und Berufsausbildung, gravierende Probleme im Bereich ‚Wohnen und Arbeiten‘ und häufig eine hohe finanzielle Verschuldung. Bei den jungen Delinquenten spielen zudem deutliche Reifungsdefizite eine Rolle. Insgesamt sind die Patienten in ihrem sozialen Funktionsniveau tiefgreifend beeinträchtigt und benötigen einen hohen Aufwand an sozialpsychiatrischer und sozialtherapeutischer Unterstützung. Es handelt sich in der Regel um Menschen mit langer dissozialer Vorgeschichte, vieljähriger Hafterfahrung und entsprechenden haftbedingten Verhaltensauffälligkeiten. Die kriminologische Vorbelastung, oftmals schwere Delikte in der Vorgeschichte und nicht zuletzt die zunehmende Zahl von Einweisungen mit parallel zur Unterbringung im Maßregelvollzug verhängten langen Haftstrafen von mehr als fünf Jahren (bis hin zur angeordneten Sicherungsverwahrung) erhöhen zum einen deutlich die durchschnittliche Behandlungsdauer im Maßregelvollzug und machen gleichzeitig besondere Sicherungsmaßnahmen erforderlich.

Besonderheiten der Zuweisung

Im Gegensatz zu der Klientel der freien Therapieträger gelangen die betroffenen Patienten nicht nach einer freien Willensentscheidung in die Suchtbehandlung. Die Einweisung und Unterbringung erfolgt größtenteils nach juristischen Aspekten. Anhand empirischer Untersuchungen wird in der Literatur von Fehleinweisungsraten in der Größenordnung von 20 Prozent berichtet, ohne dass es eine verbindliche Definition dafür gäbe, wann eine Fehleinweisung vorliegt. Dabei lassen sich, grob skizziert, nach Seifert drei Definitionsmöglichkeiten unterscheiden:

1. Wenn trotz Zuweisung die gesetzlich definierten Kriterien der  
    Unterbringungsvoraussetzungen gemäß § 64 StGB nicht erfüllt
    sind (ca. 26 Prozent).
2. Wenn nach sechsmonatiger stationärer Therapie keine konstruktiven
    Therapieansätze erkennbar geworden sind (ca. 21 Prozent),
3. oder wenn, wie Platz (1996) es formuliert, eine „sekundäre Abhän
    gigkeit“ bei z. B. zugrunde liegender (antisozialer) Persönlichkeits
    störung und verinnerlichter Kriminalität vorliegt (ca. 28 Prozent).

Die so gewonnenen Gruppierungen sind jedoch keineswegs deckungsgleich.

Zur Therapie

	Dr. Guntram Knecht

Am Beginn der Therapie benötigt jeder Behandler Arbeitshypothesen zur Problematik des Patienten und muss sich vor dem Hintergrund seines gelernten Methodenrepertoirs für geeignete Vorgehensweisen entscheiden. In bisherigen Tätigkeitsschwerpunkten der Suchttherapie hierfür oft entwickelte praktische Routinen sind stets neu zu hinterfragen. Aus dem gesetzlich formulierten Behandlungsauftrag „Besserung und Sicherung“ ergeben sich für die Arbeit im Maßregelvollzug jedenfalls grundlegende Besonderheiten. Dreht es sich in der Medizin und Psychotherapie doch gemeinhin um die Reduzierung psychopathologischer Symptome und die Verminderung eines subjektiven Leidensdruckes, so liegt in der forensischen Therapie das durch den Gesetzgeber festgelegte Behandlungsziel in der Minimierung des Risikos für weiteres erheblich rechtswidriges Handeln und somit im Bereich der Modifikation zukünftigen Verhaltens. Die Rehabilitation forensischer Suchtpatienten muss deshalb auch ein wesentlich breiteres Angebot an verhaltensmodifizierenden, psychagogischen, pädagogischen, sozial-edukativen und rehabilitativen Maßnahmen in das therapeutische Konzept integrieren und lässt sich somit eher als eine Kombination von Sozial- und (stationärer) Suchttherapie beschreiben. Die relativ lange Behandlung (durchschnittlich über 2 Jahre) mit unterschiedlichen Sicherungsanforderungen verlangt zudem eine andere Unterbringungsstruktur und stellt höhere Anforderungen an die innere (auch bauliche) Qualität der Einrichtungen. Patientenorientiert ist zu beachten, dass die Zusammenhänge zwischen Sucht und Straffälligkeit vielfältig und komplex sind, wobei sich die Thematik für Drogenabhängige und Alkoholiker zumindest für eine Kerngruppe unterschiedlich darstellt. So hat eine im Maßregelvollzug gemäß § 64 StGB häufig vertretene Gruppe von Alkoholikern im Rausch Gewaltdelikte begangen - dies hängt teilweise mit der spezifischen Wirkung des Alkohols zusammen. Andererseits gibt es die Gruppe von Heroinkonsumenten, über die eine weit verbreitete Ansicht besteht, dass sie durch den Beschaffungsdruck straffällig geworden sind. Eine Anschauung die von kriminologischen Daten nicht uneingeschränkt gestützt wird. Die Daten belegen vielmehr, dass viele Drogenanhängige schon straffällig wurden, bevor sie mit dem Konsum harter Drogen in Berührung gekommen sind (siehe: Leygraf, 1998). Gerade in der Gruppe der Patienten mit einer Neigung zum so genannten „sensation seeking“ beobachten wir gerade in Hamburg eine auffällige hohe Neigung auf den Konsum von Crack umzusteigen. Hierdurch wurden teilweise bereits im Vorfeld installierte Substitutionsbehandlungen (Beikonsum) unterlaufen. Oftmals bereits in der Vergangenheit installierte Maßnahmen gemäß § 35 BtMG scheiterten ebenfalls, so dass es letztlich zur Einweisung in unsere Abteilung kam. Der hohe Anteil an illegal Drogenabhängigen und die hohe Komorbidität mit dem Vorliegen einer antisozialen Persönlichkeitsstörung steht hiermit im Zusammenhang. Die negative Auswirkung gerade dieser Diagnose auf die therapeutische Erreichbarkeit und den Verlauf der Therapie wird in der Literatur zur Suchtbehandlung hinlänglich diskutiert. Dort findet man auch die Empfehlung, beim Vorliegen dieser Kodiagnose den strukturiert durchgeführten, Kompetenzen vermittelnden Behandlungsansätzen den Vortritt gegenüber interaktionellen Therapien zu geben (z. B. Burtscheidt, 2000).

Kriminaltherapie

Eine wissenschaftlich orientierte Therapie zur Reduzierung des zukünftigen Delinquenzrisikos erfordert darüber hinaus eine sorgfältige Analyse der legalprognostisch risikorelevanten Defizite des einzelnen Patienten. Aufgrund dieser Analyse muss das auf die individuellen Defizite abgestimmte, theorie- oder hypothesengeleitete, therapeutische Vorgehen erfolgen. Die Arbeitsgruppe um Müller-Isberner (z. B. Müller-Isberner, 2002) hat hierfür den Begriff Kriminaltherapie geprägt, der nach Pfäfflin den Vorteil besserer Operationalisierbarkeit in sich birgt. D. h., insbesondere Straftäter, die ihr kriminelles Verhalten Ich-synton (im Einklang mit sich selbst) verarbeiten und deshalb keine Störungseinsicht haben, können sich viel besser auf das Behandlungsziel einlassen, selbst Kontrolle über ihre Handlungen zu gewinnen, um nicht wieder in Strafhaft oder in den Maßregelvollzug zu kommen. Wie in der allgemeinen Psychotherapieforschung (vgl. Grawe et al., 1994) zeichnet sich auch in der Kriminaltherapie ab, dass keineswegs alle Behandlungsarten bei vergleichbarer Klientel unter Berücksichtigung der jeweiligen Lebensbedingungen gleich wirksam sind. Soweit signifikante Wirkunterschiede bei der Straftäterbehandlung vorliegen, gehen sie konsistent in folgende Richtung: Patienten mit hohem Risiko benötigen intensive Maßnahmen (risk principle). Das therapeutische Vorgehen sollte auf solche Maßnahmen abzielen, die nach dem empirischen Kenntnisstand kriminogene Faktoren sind (need principle). Therapien sollten den spezifischen Lernweisen und Fähigkeiten der Delinquenten angepasst werden (responsivity principle). Wegen der oft mäßigen verbalen und kognitiven Voraussetzungen sollte der Schwerpunkt auf handlungsorientierten Ansätzen, Modell-Lernen und der didaktisch aufbereiteten Vermittlung konkreter Fertigkeiten unter Gebrauch von Autorität liegen („firm but fair“) (siehe: Andrews et al. (1990) Das bedeutet: Während der gesamten Behandlung bleiben - einem roten Faden gleich - folgende kriminogene Faktoren (Andrews, 1995; Lösel, 1995; Gendreau, 1996) im therapeutischen Blickfeld: antisoziale Ansichten und Einstellungen, antisoziale Peer-Kontakte, kriminelle Identität, Impulsivität, Mangel an sozialen Fertigkeiten, selbstschädigende Coping-Strategien, Unfähigkeit zu planen und konzeptionell zu denken, mangelnde Antizipation von Konsequenzen, Unzureichende Problemlösefähigkeiten, Externalisierung von Verantwortung, irrationale und rigide Denkgewohnheiten, mangelnde Selbstkontrolle und substanzgebundene Probleme. Bezogen auf das letztgenannte Problemfeld orientieren wir uns an den in der Literatur beschrieben häufig defizitären Verhaltensbereichen Drogen-, Freizeit-, Arbeits- und Sozialverhalten. Das Vorliegen und die Modifikation dieser Faktoren wird bei der Erarbeitung von Halbjahrestherapieplänen stets erneut überprüft. Die gesamte Kriminaltherapie ist klar strukturierten, transparenten Regeln verpflichtet und unternimmt grundsätzlich den Versuch einer Minimierung negativer Haft- und Kontexteffekte. Es sollen günstige Rahmenbedingungen für evaluierte (kognitiv-behaviorale) Programme geschaffen werden, die einen möglichst vorteilhaften Transfer in das unmittelbare Lebensumfeld erleichtern helfen. Dabei nutzen wir die zentralen Wirkfaktoren verhaltenstherapeutischer Gruppenangebote wie beispielsweise das Gelingen einer Zuversicht vermittelnden Grundhaltung und kooperativer Arbeitsbeziehung zwischen Gruppenmitgliedern und Therapeuten, hohe und kontinuierliche Transparenz bezüglich der Lernziele und ihre plausible Begründung, sowie die wechselseitige Unterstützung beim Bewältigen persönlicher Schwierigkeiten.

Hierarchie der Therapieziele

Von besonderer Bedeutung ist der Aspekt einer Hierarchisierung der Therapieziele. Dabei orientieren wir uns an dem von Linehan (1996) erarbeiteten Behandlungsprogramm für (Borderline-) persönlichkeitsgestörte Patienten (Dialektisch Behaviorale Therapie, DBT) für das mittlerweile speziell adaptierte Formen für die Behandlung von Menschen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung entwickelt werden, die sich einer zunehmender Verbreitung in forensischen Settings erfreuen. Bei diesem Konzept liegt das primäre Behandlungsziel zunächst in der Verhinderung und/oder Reduktion lebensbedrohlichen Verhaltens wie z. B. Gewalt, Geiselnahme, (ungeschützte) Promiskuität und der Neutralisierung kriminogener Netzwerke. Auf einer höheren Hierarchieebene wird den Stationsbetrieb störenden Verhaltensweisen wie Suchtmittelmissbrauch, Stehlen, Aufwiegeln von Mitpatienten oder Bandenbildung entgegen gearbeitet. Auch therapiegefährdendes Verhalten wird immer vorrangig thematisiert, bevor es um die weiterführenden Therapieinhalte gehen kann. Das bedeutet: Wenn beispielsweise in der Gruppentherapien das Arbeitsklima gestört wird, wenn es zur so genannten Non-Compliance oder zu Verhaltensweisen kommt, die Burnout bei Therapeuten fördern oder die Lebensqualität der Patienten wegen notwendig gewordener Reglementierungen im Stationsbetrieb vermindern, wird zuerst hieran gearbeitet, um nach Behebung der „Störung“ weiter die „eigentlichen“ Therapieinhalte zu lehren, nämlich die Förderung von Verhaltens- und Problemlösefertigkeiten (skills training), das Einüben von Entspannungstechniken, das Training sozialer Kompetenz und die Vermittlung von Strategien zur Emotionsregulation und zum Stress- und Selbstmanagement. Die Patienten werden auch über das in der Prognoseforschung gesammelte Wissen informiert. Sie erfahren, dass von ihnen im Vollzug ausgeübte Gewalt oder (verbale) Aggressionen gegen Personen sowie Gegenstände prognostisch ungünstig bewertet werden und somit auch Lockerungsmaßnahmen verhindern. Bei unserer Arbeit gilt das Null-Toleranz-Prinzip für den Umgang mit Aggressionen. Diese werden schon im Anbahnungsprozess durch Maßnahmen wie time out (z. B. Rückverlegung in einen höher gesicherten Bereich oder zeitweiliges Herausnehmen aus dem Therapieprozess) o. ä. sanktioniert. Ähnliches gilt für Substanzabusus, Entweichungen oder Versuche hierzu, das Unterlaufen von Vereinbarungen und Spielregeln oder das Aufstacheln von Schwächeren etc.

Pharmakotherapie

Im Hinblick auf die Häufigkeit von komorbiden Persönlichkeitsstörungen (im Bundesdurchschnitt liegt der Anteil von Suchtkranken mit Persönlichkeitsstörung im Maßregelvollzug bei ca. 80 Prozent) und deren Ausprägung (extrovertierte Cluster-B Persönlichkeitsstörungen mit hoher Impulsivität) besteht bei der zielführenden Suchtherapie im Maßregelvollzug ein zusätzlicher Aspekt in der Modifikation von biologischen Dispositionen für störende Verhaltens- und Erlebnisweisen. Dabei kommen syndromorientiert moderne Psychopharmaka aus den Gruppen der atypischen Neuroleptika, der stimmungsstabilisierenden Substanzen (Lithium und Antikonvulsiva) und der Selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI) zur Anwendung. Diese können eingebettet in einen Gesamtbehandlungsplan mit psychotherapeutischen und sozialtherapeutischen Verfahren die Verletzlichkeit des Patienten für andauernde Abweichungen und Dysfunktionen in den Zieldimensionen Denken, Affektivität und Impulskontrolle vermindern und den Patienten dadurch oft erst für therapeutische Maßnahmen zugänglich machen (Benkert, Hippius 2005).
Genauer kann auf diese sich rasch entwickelnden und besonders in schwierigen Fällen hilfreichen medikamentösen Zusatzinterventionen hier allerdings nicht eingegangen werden.

Die drei (bzw. vier) Phasen der Behandlung

Die im Mittel zweijährige Behandlung ist in drei Phasen untergliedert und beginnt mit der Aufnahme im hochgesicherten Bereich (Haus 18). Dort wird neben einer eingehenden Analyse von Fertig- und Fähigkeiten, Defiziten und Risiken des Patienten (Diagnostik/Prognostik) die qualifizierte Entzugsbehandlung unter Zuhilfenahme der üblichen medizinischen Maßnahmen durchgeführt. Alle Patienten (vorzugsweise solche mit Crackabhängigkeit) erhalten zudem ein Angebot für Akupunktur (NADA). In den Gruppensitzungen geht es zunächst um die Vermittlung eines Störungsverständnisses, das Erarbeiten von Störungszyklen (Psychoedukation), das Erzeugen der Störungsannahme und Behandlungseinsicht (Motivation). Die Suchtmittelabstinenz wird bei nicht gewährten Vollzugslockerungen im geschlossenen Setting über Stimuluskontrolle, Überprüfung der Außenkontakte und Drogenscreenings sichergestellt. Nach etwa einem halben Jahr wird der Patient bei günstigem Verlauf auf eine Therapiestation verlegt. Die Therapie findet unter weniger gesicherten Bedingungen auf einer geschlossenen Station (Haus 9) mit bereits gelockerten Patienten statt. Diese dürfen Ausgänge in die Stadt unternehmen und stellen damit für die Gemeinschaft einen näheren Bezug zur Außenwelt her. Auf der Therapiestation geht es vor allem in den Einzeltherapien verstärkt um das Erzeugen von Delikteinsicht und die Erarbeitung von Deliktzyklen unter Berücksichtigung der individuellen Rolle der Suchtproblematik, dem Einüben von Fertigkeiten zur Antizipation zukünftiger Krisensituationen und der Festigung von Vermeidungsstrategien (Rückfallprävention). Über den Gesamtbehandlungszeitraum begleitende Therapieinhalte widmen sich der Erarbeitung einer akzeptablen Werteordnung, dem Einhalten von Spielregeln, der Vermittlung von Normen und Werten (z. B. „Dilemma Diskussion“; vgl. hierzu R&R Training), dem Empathie-Training, der Verbesserung der Beziehungs- und der Bindungsfähigkeit, der Tages- und Freizeitstrukturierung („mit sich selbst etwas anfangen lernen“), dem Beseitigen von Arbeits- und Bildungsdefiziten (Sozialtherapie) sowie der Entwickeln eines realistischen Lebensplans. Neben pflegerisch geleiteten Gruppen (Morgen- und Abendrunden, Kochgruppenbesprechung, Stationsversammlung, Entspannungstraining) werden spezielle therapeutische Angebote aus dem Ergo- und Psychotherapiebereich gemacht: z. B. gezieltes Bewerbungstraining im Rahmen der beruflichen Rehabilitation, soziales Kompetenztraining (nach Hinsch & Pfingsten), kognitiv-behavioral ausgerichtete Gruppen zur Aufklärung und Vermittlung von Problemlösekompetenzen und multimodal-zieloffene Verhaltenstherapiegruppe (siehe hierzu: Lazarus, 1968, Fiedler, 1996). In der letztgenannten Gruppe sollen von den Patienten eigene Themen eingebracht werden, wobei nach dem Konzept „Einzeltherapie in der Gruppe“ vorgegangen wird. Geplant sind derzeit der Aufbau eines speziellen Gruppenangebots zur Deliktaufarbeitung (in Anlehnung an Lazarus) und die Implemtierung eines multimodalen kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Gruppenprogramms, welches sich in der Straftäterbehandlung bereits sehr bewährt hat (Reasoning and Rehabilitation Programm; Fabiano, Porporino & Robinson, 1990). Die Entlassungsvorbereitung und Außenorientierung wird von einer offenen Station (Haus 10) betrieben. Von dort wird auch der Weg in die qualifizierte Nachsorge bei freien Trägern gebahnt und therapeutisch begleitet. Die Patienten leben in einem wohngruppenähnlichen Setting und gehen in der Regel bereits außerklinischen Tätigkeiten nach. Sie führen ihre Einzeltherapie weiterhin bei ihren bisherigen Bezugstherapeuten der Therapiestation fort, um ein Optimum an Beziehungskonstanz zu gewährleisten. Außerdem besuchen sie wöchentlich ein eigenes psychologisch geleitetes Gruppenangebot, in dem die speziellen Probleme in der oft nochmals schwierigen Phase der Ablösung vom Haus thematisiert werden. Den Abschluss der Therapie bildet der so genannte Dauerurlaub der auf maximal drei Monate ausgedehnt werden kann. Während dieser Zeit leben die Patienten bereits in ihrem sozialen Empfangsraum und stellen sich einmal wöchentlich (begleitet von Urin- und Alkoholkontrollen) bei ihren zuständigen Therapeuten im Maßregelvollzug vor. Der noch immer zuständige Bezugstherapeut hält während dieser Phase zudem den Kontakt zu den KollegInnen der Nachsorge und steht mit diesen in einem möglichst engen Austausch. Nach der Behandlung tritt in der Regel Führungsaufsicht ein, wobei von der Maßregelvollzugseinrichtung Weisungen empfohlen werden, die unter anderem auch Einfluss auf die Ausgestaltung der Nachsorgemaßnahmen haben und somit einen engen vorherigen Austausch zwischen den Behandlern des Maßregelvollzugs und den dann zuständigen Therapeuten erfordern.

Fazit
Die Therapie von Suchtkranken im Maßregelvollzug umfasst im Schwerpunkt eine bis zu zwei Jahre dauernde, gerichtlich angeordnete Behandlung von illegal drogenabhängigen und alkoholkranken Männern und Frauen mit einem chronischen Suchtverlauf und einer hohen Komorbidität mit psychiatrischen Störungen (bevorzugt Persönlichkeitsstörungen). Sowohl die Art und das Ausmaß der Störungen als auch die erheblichen dissozialen Vorbelastungen (Vorstrafen, Anlassdelikte, begleitende Haftstrafen) erfordern im Hinblick auf den Doppelauftrag der Besserung und Sicherung eine spezifische Vorgehensweise. Beschrieben wurde eine der Aufgabenstellung angemessene spezielle Methodenkompetenz, wie sie sich in dem von uns übernommenen Begriff der Kriminaltherapie darstellt. Dabei wird die Suchttherapie durch ein an den Grundsätzen der Straftäterbehandlung (Risiko-, Bedürfnis- und Ansprechbarkeitsprinzip), an Wirksamkeitsstudien (Schwerpunkt auf kognitiv-behaviorale und handlungsorientierte Ansätze, Modell-Lernen und Vermittlung konkreter Fertigkeiten) und Modifikationen etablierter Programme (Hierarchisierung von Therapiezielen nach DBT-Forensik) weiter entwickeltes spezielles Methodenwissen ergänzt.

Annette Claßen, Martin Erb, Dr. Guntram Knecht

Literatur bei den Verfassern.

Kontakt:
Asklepios Klinik Nord Campus Ochsenzoll
VI. Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie -
Forensische Psychiatrie
Langenhorner Chaussee 560 • 22419 Hamburg
Tel. 040/18 18 87 - 2513 • Fax 040/18 18 87 - 1705
E-Mail:
Annette.Classen@k-nord.lbk-hh.de
Martin.Erb@k-nord.lbk-hh.de
Guntram.Knecht@k-nord.lbk-hh.de

Angaben zu den Autoren:

Annette Claßen ist Fachärztin für Psychiatrie und Forensische Gutachterin. Sie arbeitet als Oberärztin in der Forensischen Abteilung der Asklepios Klinik Nord. Sie ist seit 1993 in Schwerpunkt in der Behandlung Abhängigkeitserkrankter und seit 1997 in der Forensik tätig.

Dipl.-Psych. Martin Erb ist Fachpsychologe für Rechtspsychologie BDP/DGPs, Forensischer Gutachter und Psychologischer Psychotherapeut mit Weiterbildung in humanistischen Verfahren (Gestalt- und Körpertherapie) und in Klinischer Verhaltenstherapie. Er arbeitet seit 15 Jahren in der Forensik und hat sich als zertifizierter R&R - Trainer auf das Tätigkeitsfeld der Kriminaltherapie spezialisiert.

Dr. Guntram Knecht ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Schwerpunkt Forensische Psychiatrie (ÄK + DGPPN) und Forensischer Gutachter. Er leitet als Chefarzt die Forensische Abteilung der Asklepios Klinik Nord und ist seit 1989 in der Forensik in Österreich und Deutschland tätig.