Was wirkt in der Suchttherapie?

Multidimensionale Familientherapie für cannabisabhängige Jugendliche.

Pilotstudie erprobt Einführung der erfolgreichen US-Therapie in fünf europäischen Ländern.

Andreas Gantner

Die Multidimensionale Familientherapie (MDFT) wurde seit 1985 von einer Arbeitsgruppe um H. Liddle im „Center for Treatment Research on Adolescent Drug Abuse“ (CTRADA) der University of Miami Medical School entwickelt und wird dort weiterhin in Forschungsprojekten getestet. Die Therapieform wurde bisher nur in den USA angewendet, deutschsprachige Veröffentlichungen zu MDFT gibt es bisher nicht. MDFT wird vor allem bei jugendlichen Drogenmissbrauchern (vor allem Cannabiskonsumenten) eingesetzt und hat sich in den USA verglichen mit anderen Therapien sehr gut bewährt. Angesichts des europaweit steigenden Behandlungsbedarfs für Cannabisklienten und des dortigen Mangels an evidenzbasierten Behandlungsprogrammen einigten sich die Gesundheitsministerien in Belgien, Frankreich, den Niederlande, der Schweiz und Deutschland im Jahr 2003 darauf, die Bedingungen für eine Einführung dieser Behandlungsmethode in Europa zu prüfen. Zu diesem Zweck initiierten die Ministerien die INCANT Pilotstudie (International Cannabis Need of Treatment) auf der Basis des „Cannabis Action Research Plan“. Ziel dieser Pilotstudie war zunächst die Überprüfung der Machbarkeit einer sich anschließenden internationalen multizentrischen randomisierten klinischen Studie, mit der MDFT als evidenzbasierte Methode in den fünf genannten europäischen Ländern eingeführt und überprüft werden soll. Aufgrund der guten Ergebnisse der Pilotstudie wurde die Einführung von MDFT in Europa beschlossen.

1. Die Behandlungsmethode

Die Behandlungsdauer der MDFT variiert zwischen drei bis maximal sechs Monaten, in denen zwei bis drei Sitzungen in der Woche angeboten werden. Therapiesitzungen werden in verschiedenen Settings durchgeführt und umfassen telefonische Kontakte, Sitzungen in den Therapieeinrichtungen und zuhause in den Familien sowie in kommunalen Institutionen (Schule, Jugendgericht, Freizeitbereich). Der Behandlungsansatz kann den Behandlungsanforderungen unterschiedlicher Klientengruppen angepasst und modifiziert werden.

Theoretische Grundlagen der Behandlung

MDFT ist ein integrativer systemischer Familientherapieansatz, der sich in seinen Grundlagen an empirischen Erkenntnissen über Schutz- und Risikofaktoren bei jugendlichem Substanzmissbrauch orientiert und auf dieser Grundlage verschiedene Interventionsebenen im Behandlungsmodell integriert. Zentral ist die Annahme, dass drogenbezogene Störungen Jugendlicher nur im Kontext multidimensionaler Problementwicklungen zu verstehen sind. Vor diesem Hintergrund erfordert die Therapie einen multidimensionalen Interventionsansatz, der in verschiedenen Entwicklungsbereichen und Kontexten Veränderungen anstrebt. Der MDFT Ansatz basiert auf Kenntnissen
• der Forschung zu Risiko- und Schutzfaktoren von Substanzstörungen,
• einer sozial-ökologischen Perspektive,
• der Entwicklungspsychologie und Entwicklungspsychopathologie.

Durch die Einbeziehung von Erkenntnissen über Risiko- und Schutzfaktoren des Drogenmissbrauchs stellt MDFT eine störungsspezifische Methode dar, was sie von anderen Therapieansätzen unterscheidet, in denen dies keine Berücksichtigung findet. In der sozial-ökologischen Perspektive (Bronfenbrenner, 1979) wird in der MDFT die Stellung des Jugendlichen im Verhältnis zu Familie, den Altersgenossen, der Schule und sonstigen sozialen Kontexten berücksichtigt und als Ansatzpunkt für Interventionen genutzt. Für den Umgang mit Jugendlichen und Eltern in der Adolezenzphase sind entwicklungspsychologische Erkenntnisse, die den Stand des Jugendlichen im Hinblick auf die Bewältigung von Entwicklungsaufgaben sehen von großer Relevanz. MDFT bezieht sich in den Interventionen deshalb explizit auf das Konzept der Entwicklungsaufgaben. Speziell bei cannabisabhängigen Jugendlichen sind außerdem komorbide psychische Störungen (Verhaltensstörungen, Depressionen, Ängste, drogeninduzierte Psychosen) häufig vorzufinden (Bonnet, 2005, Thomasius, 2005). Die Diagnostik und das Verständnis von psychopathologischen Entwicklungsverläufen sind daher von besonderer Bedeutung und in der MDFT und Grundlage von Interventionen.

Therapeutische Grundlagen

MDFT-Interventionen orientieren sich sowohl an intrapersonalen (Emotionen, Kognitionen) als auch an interpersonalen Aspekten (Transaktionale Muster der Familie, soziales Umfeld). Das Pendeln und Variieren zwischen verschiedenen Systemaspekten ist grundlegendes Kennzeichen therapeutischer Interventionen. Der Entstehungshintergrund für die MDFT ist zum einen die strukturell-strategische Familientherapie nach Minuchin (1976) und Haley (1976). Beide betonen die Funktionen von Eltern sowie familiären Strukturen, Mustern und Hierarchien, sowie die aktive Rolle und direktive Haltung des Therapeuten. In der weiteren Entwicklung kamen Einflüsse aus der Lösungsorientierten Kurzzeittherapie von de Shazer und Kim Berg (1988) hinzu, die sehr zielgerichtet und ergebinisorientiert arbeiten. Die MDFT ist außerdem von psychotherapeutischen Methoden und Grundhaltungen der Klientenzentrierten Gesprächstherapie (Rogers) und der Kognitiven Therapie (Beck) beeinflusst. Das Fördern der Selbstexploration von Kognitionen und Emotionen auf der Grundlage einer empathisch-wertschätzenden Grundhaltung gegenüber den Jugendlichen und den Eltern zeigt sich besonders im Aufbau individueller therapeutischer Beziehungen mit den Subsystemen. Sowohl mit den Jugendlichen als auch mit den Eltern finden intensive einzeltherapeutische Sitzungen statt, die als Vor- und Nachbereitung von therapeutischen Sitzungen mit der Familie dienen.

Ablauf und methodische Umsetzung von MDFT

Systematische Planung von Sitzungen bei gleichzeitiger Flexibilität im Therapieprozess sind Kernelemente der MDFT Strategie. Grundlage für die Festlegung von Interventionszielen und therapeutischen Strategien ist eine Fallkonzeption, die nach den ersten Sitzungen (in Familien- und Einzelsitzungen) erstellt wird. Mit Hilfe des so genannten MDFT Assessment Protokolls werden die unterschiedlichen Funktionsebenen des Falles diagnostiziert (und im weiteren Verlauf ergänzt). Diagnostische Fragestellungen werden von Beginn an mit therapeutischen Interventionen verbunden. Auf der Grundlage der Fallkonzeption und der Orientierung an den Behandlungsphasen werden die Therapiesitzungen systematisch wöchentlich geplant und ausgewertet (session planning/outcome) Sitzungsfrequenz und Setting werden dem individuellen Bedarf des Klientensystems angepasst. Die Therapie gliedert sich in drei Phasen, die sich zum Teil überschneiden und in Abhängigkeit vom therapeutischen Fortschritt aufeinander folgen.

1. Phase: Aufbau von therapeutischen Bündnissen und Motivation

Hier geht es darum, sowohl zu dem Jugendlichen als auch zu seinen Eltern eine tragfähige therapeutische Beziehung aufzubauen, die die Auseinandersetzung und Konfrontation mit den eigentlichen Konflikten und Themen ermöglicht. Jeder soll ausführlich mit seinen Belangen gehört werden, aktuelles und vergangenes Leid von Jugendlichen und Eltern soll unter Fokussierung der affektiven Komponenten thematisiert werden. Einzelheiten des jugendlichen und familiären Alltags sollen erforscht werden und der Jugendliche soll die Idee gewinnen, dass diese Therapie für ihn etwas bringen kann. An die Eltern wird die Botschaft gerichtet: „You are the medicine for your child!“

2. Phase: Bearbeiten der Themen

In dieser Phase sollen die identifizierten Konflikte und Probleme besprochen und verändert bzw. gelöst werden. Dazu gehört es, die Eltern dabei zu unterstützen, ihre Elternrolle wahrzunehmen sowie die Selbstexplorationsfähigkeit sowohl der Jugendlichen als auch der Eltern als Paar zu fördern. Im Zentrum dieser Phase steht die Veränderung bzw. Verbesserung der familiären Beziehung bzw. Kommunikation mittels familientherapeutischer Techniken. Außerdem wird im Sinne des „Case Managements“ in außerfamiliären Bereichen, die mit dem Problemkontext im Zusammenhang stehen, interveniert.

3. Phase: Veränderungen festigen und Abschluss

In der dritten Phase sollen die erzielten Entwicklungen und Veränderungen gewürdigt und hervorgehoben werden. Zukünftige Probleme und Schwierigkeiten werden antizipiert und mit gelernten Bewältigungsstrategien (Rückfallprophylaxe) verglichen. Bei Bedarf werden Eltern oder Jugendliche in andere Therapieformen weitervermittelt.

Entwicklungsbereiche und Interventionsebenen

Praktisch versucht MDFT vier zentrale Entwicklungsbereiche gleichermaßen (multidimensional!) zu bearbeiten und in ihnen je nach Therapiephase gezielt und gleichzeitig zu intervenieren. Die vier Interventionsebenen der Therapie sind der Jugendliche, die Eltern, die Familie und das soziale Umfeld. Im Folgenden werden die Interventionsziele in den vier Bereichen dargestellt.
Interventionen mit den Jugendlichen
Durch die diagnostische Exploration erhält der Therapeut Kenntnisse über die Umgangsweisen des Jugendlichen mit Drogen und seine Einstellungen dazu. Ausführlich werden Funktionen und Motivationen des Substanzkonsums besprochen. Außerdem werden alle relevanten Entwicklungsaspekte/aufgaben des Jugendlichen hinsichtlich vorhandener Risiko- und Schutzfaktoren analysiert. Dabei soll der Jugendliche für seine sozialen Probleme und Gesundheitsrisiken sensibilisiert werden. Im Weiteren werden folgende Themen/Ziele mit dem Jugendlichen erarbeitet:
• Drogenmissbrauch wird als unvereinbar mit den persönlichen Zielsetzungen des Jugendlichen bewertet. Die angestrebten Veränderungen hinsichtlich eines neuen Lebensstils sollen positiv bestärkt und anerkannt werden und die Diskrepanz zwischen persönlich gewünschten Zielen und aktuellem drogenbezogenen Lebensstil herausgearbeitet werden.
• Förderung der Bewältigung von anstehenden Entwicklungsaufgaben.
• Bearbeitung familiärer Probleme und Konflikte (Verbalisierung von Gefühlen)
• Verbesserung der Beziehung zu peers und Freunden.
• Verbesserung schulischer Leistungen/beruflicher Integration.
• Unterstützung bei vorhandenen sozialen/gerichtlichen Problemen.

Therapeutische Einzelsitzungen mit dem Jugendlichen basieren auf einer empathisch-wertschätzenden, klientenzentrierten Grundhaltung. Gefördert wird die kognitive und emotionale Selbstexploration des Jugendlichen. Dem Klienten werden konkrete Problemlösungsstrategien im Umgang mit Craving, mit Problemen in der Familie, peers und dem sozialen Umfeld angeboten. Interventionen sind den Fähigkeiten bzw. dem komorbiden Störungsbild des Jugendlichen anzupassen.

Interventionen mit den Eltern

Interventionen mit den Eltern setzen auf zwei Ebenen an:
• Zunächst fokussiert MDFT die Funktionsebene der Eltern in ihrer Rolle als erwachsene Einzelpersonen, unabhängig von ihren Aufgaben als Eltern und Erzieher. Es gilt herauszuarbeiten, inwiefern spezielle Probleme, z. B. psychische Störungen der Eltern, Alkoholmissbrauch oder Eheprobleme die Erziehungspraxis negativ beeinflussen. Stellt sich heraus, dass diese Probleme sich dauerhaft negativ auf den Erziehungsstil auswirken und durch die MDFT Intervention keine Distanzierung möglich ist, sollte hier an weiterführende Hilfen vermittelt werden.
• Im Weiteren wird der Erziehungsstil der Eltern analysiert und therapeutisch beeinflusst. Hier geht es um Themen wie z. B. Nähe/Distanz bzw. emotionaler Verbindung zum Kind, das Verhältnis von elterlicher Kontrolle und Autonomiebestrebungen des Kindes, der gemeinsamen elterlichen Grundhaltung/Konsistenz im Erziehungsverhalten, sowie besondere familiäre Themen bzw. Belastungen (z. B. Tod, Erkrankung, Scheidung, Gewalt etc.)

In den Einzelsitzungen mit den Eltern/Elternteilen werden diese in ihren Erziehungsfähigkeiten gefördert und psychoedukativ unterstützt. Hierzu gehört u. a. die Etablierung einer phasengerechten adäquaten Kommunikation mit dem Jugendlichen, das Setzen von Grenzen und das Verfolgen und konsequente Umsetzen von gemeinsamen Absprachen.

Interventionen mit der Familie

Die Qualität der familiären Beziehung wird als primärer Kontext und stärkste Kraft für die Entwicklung des Jugendlichen gesehen.

Positive Beziehungen in der Familie gelten als wichtiger Schutzfaktor in Bezug auf Problemverhalten bzw. Drogenmissbrauch. MDFT fördert deshalb neue Formen der familiären Kommunikation, indem die emotionalen Beziehungen und die Organisationsstruktur der Familie verändert werden. In Familiensitzungen arbeitet MDFT mit „Realinszenierungen“ (enactment), damit wichtige Themen der Familie in neuer Form ausgetragen und konstruktiv emotional bearbeitet werden können. Diese häufig sehr belastenden Themen werden in der Regel zunächst in Einzelsitzungen mit den Jugendlichen und Eltern aufgegriffen und für die Familiensitzung vorbereitet. Diese grundlegende Methodik, Themen aus der Einzelarbeit für die Familiensitzung zu nutzen („working part to whole“) geht einher mit dem Gegenstück, nämlich Themen aus der Familiensitzung für die darauf folgende Einzelsitzung zu nutzen und mit Jugendlichen und Eltern weiter durchzuarbeiten („working whole to part“).

Interventionen im sozialen Umfeld

Hier ist das Ziel, Eltern und Jugendliche im Umgang mit dem relevanten sozialen System zu unterstützen, insoweit Probleme und Defizite in diesem Bereich vorhanden sind. Zum sozialen System zählen vor allem Ämter und Behörden (bei delinquenten Jugendlichen vor allem Jugendgerichtshilfe), Schule/Ausbildungsbetrieb, medizinische Dienste sowie peers bzw. Freundeskreis. Der Therapeut stellt bei Bedarf Kontakte zu den Institutionen her, vereinbart Treffen und begleitet Eltern bzw. Jugendliche zu diesen Sitzungen, um möglichst positive Ergebnisse für die Familie zu erzielen. Ziel ist es, möglichst gute Kooperationsbeziehungen zu den Professionellen in den relevanten sozialen Systemen herzustellen, um somit insgesamt die sozialen Ressourcen für das Klientensystem zu optimieren. Die Prämisse für diesen Interventionsbereich ist, dass Veränderungen auf der individuellen und familiären Ebene oft nicht ausreichen, wenn das soziale Umfeld (als Risiko- bzw. Schutzfaktor) nicht miteinbezogen wird. Diese Orientierung, im Sinne eines „case managements“ hat seine Entsprechung in den Konzepten der „Sozialraumorientierung“ und des „empowerment“.

Vorteile der Multidimensionalen Familientherapie

MDFT ist gestützt durch evidenzbasierte klinische Forschung. Das Behandlungsmodell versteht den Missbrauch von Cannabis oder anderen Drogen als Teil eines schädlichen Lebensstils. Suchtentwicklung ist somit Teil eines komplexen Problemverhaltens. Hierzu zählen komorbide Störungen, familiäre Disharmonie, fehlende soziale Bindungen, Schulprobleme, Strafverfolgung, gerichtliche Sanktionen usw. Dementsprechend zielt MDFT auf möglichst viele dieser relevanten Lebens- bzw. Problembereiche. Ein rein drogenbezogener Fokus wird als unzureichend erachtet. Aufgrund dieser vorhandenen klinischen Komplexität bietet MDFT ein breites Spektrum von therapeutischen Interventionen. Viele dieser Techniken sind bekannt und nicht MDFT-spezifisch. Aber die spezifische Kombination, die Abfolge und der Fokus der Interventionen unterscheidet MDFT von anderen familienorientierten Ansätzen für jugendliche Drogenmissbraucher. In der aktuellen deutschen bzw. europäischen ambulanten Behandlungspraxis werden gewöhnlich Sitzungen mit Jugendlichen, manchmal unter Einbeziehung der Familie in Beratungsstellen durchgeführt. Sie sind begrenzt auf diese Settings und im Behandlungsfokus oft recht eingeschränkt. Im Unterschied dazu ist MDFT aufsuchend und niedrigschwellig, indem der Therapeut bei Bedarf auch zuhause in der Familie oder in kommunalen Settings Sitzungen durchführt, mit Lehren, Ärzten, Bewährungshelfern und peers spricht, Material von einer Quelle für die andere nutzt und jede dieser Sitzungen klar plant und strukturiert. Die Behandlungsdauer von MDFT ist nicht sehr lang, die Behandlung selbst dafür sehr intensiv und fokussiert. Durch die Intensität und Strukturierung kann MDFT auch eine Alternative für eine stationäre Behandlung von jugendlichen Suchtklienten sein.

2. Ergebnisse US-amerikanischer Evaluationen

MDFT zeigte sich in vier abgeschlossenen randomisierten klinischen Studien (RCT‘s) alternativen Behandlungsmodellen (Kognitive Verhaltenstherapie, Gruppentherapie, Familiengruppen, Stationäre Aufenthalte) gegenüber in verschiedenen Ergebnissen und Behandlungseffekten überlegen (Liddle 2002, Rigter 2005). Zielgruppen der Studien waren Drogen missbrauchende (primär cannabisabhängige) Jugendliche mit komorbiden Störungen im Alter zwischen 13 und 18 Jahren.

Effizienz der MDFT-Behandlung

Im Bereich des Drogenmissbrauchs gab es in der MDFT eine Verringerung drogenkonsumierender Tage zwischen Aufnahme und Beendigung zwischen 41 Prozent und 66 Prozent. Das Behandlungsergebnis war auch nach einem Jahr stabil bzw. verbesserte sich. So waren in einer der Studien 56 Prozent der MDFT Klienten nach einem Jahr noch abstinent, gegenüber 36 Prozent der Kontrollgruppe. In Bezug auf externalisierte und internalisierte Störungen bzw. Vehaltensprobleme der Jugendlichen (z. B. Schulleistungsprobleme) gab es gegenüber den Kontrollgruppen deutlich höhere Effekte in der Verringerung der Symptomatik. Auch auf der Ebene der familiären Konflikte und Kommunikation hatte MDFT gegenüber Kontrollgruppen bessere Ergebnisse aufzuweisen. Die Behandlungsakzeptanz der Klienten (Jugendliche und Familien) ist bei MDFT besonders hoch und liegt zwischen 95 Prozent und 97 Prozent der Klienten, die in die MDFT Therapie aufgenommen werden konnten, bzw. diese regulär beendeten.

3. Therapeutische Erfahrungen mit MDFT in der deutschen Pilotphase

Während der Pilotphase wurden in jedem Land zwei bis vier Therapeuten (teilweise) und ein Supervisor-Therapeut (vollständig) in der MDFT-Methodik geschult und supervidiert. Bei der Umsetzung von MDFT in der Praxis war es eine große Herausforderung, eine aktuell neu gelernte „manualisierte“ Methode vor dem Hintergrund der eigenen langjährigen Berufspraxis mit dieser Klientel unmittelbar anzuwenden. Von Anfang an galt es, gemeinsam mit dem CTRADA-Team auszuloten, wie viel Flexibilität in der Durchführung von MDFT möglich ist und wo Grenzen der „Methodentreue“ bestehen. Insbesondere beim Kennenlernen des CTRADA-Teams und der Klientenarbeit vor Ort in den USA wurde deutlich, dass Kontexte und Störungsbilder der dortigen Klienten sich von unseren (hier: Klientel des Therapieladen e.V.) Klienten in einigen Aspekten unterscheiden. Deshalb gehen wir davon aus, dass eine klientenspezifische Adaption und Flexibilisierung hinsichtlich „Setting Mix“ und „Sitzungsfrequenz“ unter Wahrung der zeitlichen Befristung sowie der Grundhaltungen und Prinzipien der multimodalen systemischen Orientierung grundsätzlich möglich sein muss bzw. angemessen ist. Konkretes Beispiel aus den eigenen Fällen: Bei zwei Familien beschränkte sich die Arbeit auf die Interventionsebenen „Jugendlicher“, „Eltern“, „Familie“. Die vierte Ebene des sozialen Kontextes spielte nur eine geringe Rolle. Diese Familien verfügten über gute soziale Ressourcen und Kompetenzen und brauchten in diesem Bereich wenig bzw. keine Unterstützung. Auch der aufsuchende Anteil entfiel bei diesen Familien (alle Termine wurden regelmäßig und motiviert in der Einrichtung wahrgenommen). Absehbar ist, dass bei Familien aus sozial schwachem Milieu mit geringen sozialen Ressourcen wesentlich mehr Arbeit im Bereich des in MDFT integrierten „casemanagements“ zu leisten ist. Hier wird zu klären sein, inwiefern ein „Therapieassistent“ (wie im MDFT Modell vorgesehen) für die Unterstützung der Arbeit im „sozialen Bereich“ benötigt wird. Entscheidend bei der Umsetzung von MDFT ist das permanente „supervidierte“ Reflektieren und Planen des Therapieprozesses vor dem Hintergrund der diagnostizierten Störungsbereiche (Risikofaktoren) und das gleichzeitige flexible Arbeiten auf unterschiedlichen Ebenen in verschiedenen therapeutischen Allianzen. Die Integration unterschiedlicher Rollen in der Person des Therapeuten und das gleichzeitige Erarbeiten und Aufrechterhalten der therapeutischen Allianzen mit dem Klientensystem durch ein und denselben Therapeuten hat sich nach bisherigen Erfahrungen als hilfreich und nützlich erwiesen. Ursprüngliche Bedenken im Umgang mit Schweigepflicht (wann kann/darf man wem was mitteilen?) haben sich als weniger problematisch erwiesen als angenommen. Ein solches therapeutisches Vorgehen erfordert jedoch eine hohe Integrationsfähigkeit des Therapeuten, wobei die dazugehörige engmaschige Supervision (wenn immer möglich „Live Supervision“) dabei helfen soll, den Therapieprozess zu planen und reflektieren.

Bewertung der Therapieverläufe

In der INCANT Pilot Studie wurde nicht die Effektivität der durchgeführten Behandlungen evaluiert, sondern primär das Therapeutenverhalten. Anhand von acht transkribierten Therapiesitzungen wurde von den Supervisor-Therapeuten eine quantitative und qualitative Auswertung ihrer Sitzungen vorgenommen. Außerdem wurden Sitzungsprotokolle (Session planning) und die gesamte Sitzungsfrequenz (Session log) aller Fälle ausgewertet. Ziel war ja primär die Schulung und Überprüfung der Methoden-Adhärenz der Supervisor-Therapeuten durch das CTRADA-Team. Hier nur eine kurze Beschreibung der behandelten „Pilotfälle“:
• Bei einem Fall (17-jähriger Junge) lag neben der Cannabisabhängigkeit eine drogeninduzierte Psychose vor, welche zuvor stationär in der Kinder- und Jugendpsychiatrie behandelt worden war. Die Cannabisabstinenz konnte in der ambulanten Therapie nach dem Klinikaufenthalt aufrechterhalten und stabilisiert werden. Außerdem gelang dem Klienten die Wiedereingliederung in eine neue Schulklasse. Die Mutter ist allein erziehend und fühlte sich durch die enge therapeutische Begleitung sehr unterstützt.
• Beim zweiten Fall (17-jähriger Junge) lagen neben der Cannabisabhängigkeit soziale Verhaltensstörungen vor (Diebstahlsdelikte, Schuldistanz, Trebegang). Durch die Verbesserung des elterlichen Erziehungsstils (gemeinsame Grenzsetzung) und der familiären Kommunikation während der Therapie gelang es dem Jugendlichen, den Cannabiskonsum einzustellen, die Schule wieder regelmäßig zu besuchen und die Eltern (insbesondere den Vater) mehr zu respektieren. Neben der Entlastung der überengagierten und kontrollierenden Mutter war die gezielte Arbeit mit Vater (Ex-Alkoholiker) und Sohn der „Schlüssel“ zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik in diesem Fall.
• Beim dritten Fall (16-jähriges Mädchen) zeigten sich deutlich größere Probleme bei der Motivations- und Allianzbildung mit der ebenfalls allein erziehenden Mutter. Die Auseinandersetzung mit ihrem eigenen Alkoholmissbrauch wollte die Mutter zunächst nicht führen, obwohl dies ein deutliches Signal an die darunter leidende (bereits abstinente) Tochter gewesen wäre und die Mutter damit die Grundlage für eine verbesserte familiäre Interaktion hergestellt hätte. Die Herstellung von Motivation bei wenig motivierten Klienten (Jugendliche und Eltern!) ist jedoch das entscheidende erste Ziel in der ersten Phase des MDFT Ansatzes. Ohne „äußeren Druck“ benötigt der Therapeut hier sehr viel Geschick, um das Klientensystem, vor allem auch die Eltern, von der Notwendigkeit und Intensität der Therapie zu überzeugen.

4. Unterschiede in der Klientel USA - Europa

Ein wichtiger Aspekt im europäischen INCANT Projekt bezieht sich auf die Frage, wie sich cannabisabhängige Jugendliche innerhalb der europäischen Länder und im Vergleich zu den USA unterscheiden und inwiefern unterschiedliche sozialkulturelle und drogenpolitische Kontexte sich auf die Umsetzung des in den USA entwickelten Therapiemodells auswirken. Bisher gibt es nur wenig evidenzbasierte Untersuchungen zum Störungsbild von Cannabisklienten (Bonnet et. al., 2004, Thomasius, 2005). Diese beziehen sich zudem primär auf junge erwachsene oder erwachsene Klienten. Deshalb können hier nur einige grobe Einschätzungen auf der Grundlage von vielen Gesprächen mit europäischen Kollegen und dem CTRADA Team, sowie der langjährigen Erfahrung mit jugendlichen Cannabisklienten im Berliner Therapieladen gemacht werden.
• Jugendliche Drogenklienten in den USA haben einen deutlich höheren gesellschaftlichen Druck/Sanktionen aufgrund der „repressiveren Drogenpolitik“. Das Risiko eines Abgleitens in soziale Verelendung, Kriminalität und strafrechtliche Verurteilung scheint dort auch bei Cannabiskonsumenten wesentlich höher als in Deutschland (vor allem bei „Schwarzen“ und anderen ethnischen Gruppen). Die Therapiemotivation von Klienten scheint somit stärker von Auflagen und juristischen Sanktionen geprägt als in Deutschland oder anderen europäischen Ländern.
• Evtl. damit zusammenhängend zeigt sich in den USA bei den komorbiden Störungen der Cannabisklienten ein höherer Anteil von dissozialen bzw. externalisierten Verhaltensstörungen. Klienten mit primär affektiven- oder Angststörungen sind nach unserer Einschätzung dort nicht so häufig vertreten wie wir es aus unserer eigenen ambulanten Arbeit im Therapieladen kennen. Es entstand der Eindruck einer insgesamt heterogeneren Problemlage der Hilfe suchenden Cannabisklientel in Deutschland (Simon, 2004) Auch das soziale Herkunftsmilieu der Cannabisklienten scheint in Deutschland heterogener zu sein, mit der Tendenz zu einem durchschnittlich höheren Bildungsniveau.
• Das Problem und Ausmaß von „cannabisinduzierten Psychosen“ scheint in Deutschland eine größere Relevanz zu haben (Ähnliches wird in Frankreich beobachtet). Doppeldiagnosen (Psychose und Sucht) haben jedoch bisher keine Indikation für MDFT. Hier sehen wir die Notwendigkeit zu klären, inwiefern auch Klienten mit diesem Störungsbild unter bestimmten Bedingungen in ein cannabisspezifisches ambulantes Behandlungsprogramm - was MDFT ja sein soll - aufgenommen werden können.

5. Ergebnisse der INCANT Befragung in Berlin

Ein Ziel der INCANT- Pilotstudie war es, Erkenntnisse über den Bedarf spezifischer Hilfen für jugendliche Cannabismissbraucher und Cannabisabhängige in Berliner Einrichtungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Drogenhilfe zu gewinnen. Hierzu wurden zwischen Dezember 2004 und Februar 2005 in insgesamt 13 Einrichtungen alle jugendlichen Nutzer im Alter zwischen 13 und 18 Jahren in die Studie einbezogen. Der INCANT- Fragebogen erfasste neben soziodemografischen Angaben Daten zur Lebenssituation, zum Substanz- und insbesondere zum Cannabiskonsum. Darüber hinaus wurden mit dem Instrument Daten zur Cannabisabhängigkeit und Symptombelastung erfasst. Diese empirische Untersuchung und deren Auswertung wurden von Dr. Peter Tossmann, delphi GmbH, Berlin durchgeführt.

Beschreibung der Stichprobe

Bei der Befragung wurden Daten von insgesamt 241 Personen erhoben. Nachdem alle Teilnehmer ausgeschlossen wurden, die älter als 18 Jahre alt waren, konnten die Daten von 210 Personen für die weitere Auswertung verwendet werden. Bei der Geschlechterverteilung zeigt sich ein homogenes Bild. Beide Geschlechter sind in der Befragung zu etwa 50 Prozent vertreten. Das Durchschnittsalter der Befragten lag bei 16 Jahren, jedoch stellten die 17-18 Jährigen mit 48,3 Prozent etwa die Hälfte aller Teilnehmer in der Stichprobe. Insgesamt hat die Hälfte der Befragten in den letzten sechs Monaten Cannabis konsumiert. (Drogenberatung 80%, Jugendpsychiatrie 32%) Aber nur ein Fünftel konsumierte ausschließlich Cannabis (Drogenberatung 33,8 Prozent; Jugendpsychiatrie 14,3 Prozent). Unter den weiblichen Untersuchungsteilnehmerinnen ist mit 52,8 Prozent ein höherer Anteil Drogenabstinenter zu finden als bei den Jungen (38,3 Prozent).

Substanzstörungen

Zusätzlich zur Prävalenz des Substanzkonsums wurden im Rahmen der INCANT-Studie Screeninginstrumente eingesetzt, die substanzspezifische Störungen erfassen. Zur Diagnostik cannabisbezogener Störungen wurde der CUDIT (Cannabis Use Disorder Identification Test (Adamson, S.J. & Sellman, J.D. 2003) und zur Bestimmung alkoholbezogener Störungen der AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) eingesetzt. Die Auswertung der Daten aus den Einrichtungen ergab, dass 91,3 Prozent aller Cannabiskonsumenten ein positives CUDIT-Ergebnis erzielten. Beim Vergleich der beiden Einrichtungen waren die Unterschiede nur geringfügig. 94,9 Prozent der cannabiskonsumierenden Jugendlichen in der Drogenberatung und 86,7 Prozent derer in der Jugendpsychiatrie wiesen ein positives Ergebnis im CUDIT auf (vgl. Tab. 1). Interessant ist außerdem, dass mehr als die Hälfte (55,4 Prozent) aller Befragten mit einem positiven CUDIT-Ergebnis auch einen schädlichen Alkoholkonsum aufweisen. In der gesamten Stichprobe weisen 42,2 Prozent aller Klienten ein positives AUDIT-Ergebnis auf.

	Prävalenz substanzspezifischer Störungen aller befragten Klienten in Prozent

Behandlungsbedarf

Die Ergebnisse (vgl. Tab. 1) zeigen zum einen, dass etwa jeder dritte Klient, der in diesem Zeitraum in Berlin die Hilfe einer jugendpsychiatrischen Einrichtung bzw. eines jugendpsychiatrischen Dienstes in Anspruch nahm, aktuell Cannabis konsumiert. Erwartungsgemäß hoch war der Anteil der Cannabiskonsumenten in den beteiligten Drogenberatungsstellen (80 Prozent). Folgt man den hier vorliegenden Screening-Ergebnissen, so dürfte bei der überwiegenden Mehrzahl aller jugendlichen Cannabiskonsumenten, die Drogenberatungsstellen und jugendpsychiatrische Dienste und Einrichtungen (Ambulanzen, Kliniken) nutzen, eine behandlungsrelevante Cannabisstörung vorliegen. Für beide Einrichtungstypen stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, welche Interventionen und Strukturen erforderlich sind, um jugendliche Cannabismissbraucher möglichst frühzeitig in adäquate Hilfen einzubinden.

6. Ergebnisse auf europäischer Ebene

Wie die Resultate der INCANT-Pilotstudie für ganz Europa (Rigter 2005) bestätigten, ist zum einen der Behandlungsbedarf in allen fünf untersuchten Ländern gegeben. Zum anderen zeigte sich eine insgesamt positive Resonanz der beteiligten Einrichtungen und Therapeuten hinsichtlich der Einführung der MDFT Behandlungsmethode. Die Durchführung einer multizentrischen RCT-Studie ist somit von allen beteiligten Gesundheitsministerien der europäischen Länder gewünscht und für die Jahre 2006 bis 2009 geplant.

7. Ausblick

Der Bedarf an einem cannabisspezifischen Behandlungsprogramm für Jugendliche ist nach unserer Einschätzung und aktuellen Forschungsergebnissen in hohem Maße vorhanden. Die Einführung eines wissenschaftlich evaluierten, effektiven Behandlungsprogramms für cannabisabhängige Jugendliche  könnte in Deutschland längst notwendige neue Impulse für den therapeutischen Umgang mit dieser an Bedeutung zunehmenden Problematik bringen. MDFT ist ein störungsspezifischer Ansatz und steht somit im Trend der Überwindung einer Fixierung auf bestimmte Therapieschulen hin zu empirisch abgesicherten schulenübergreifenden Methoden. Unter dem Aspekt der Relevanz und Notwendigkeit von Frühintervention bei stark problembelasteten Risikogruppen wäre ein systemisch-adoleszenzspezifisches Behandlungsangebot für diese Zielgruppe sehr hilfreich. Der ressourcenorientierte ambulante MDFT-Ansatz würde auch eine Entsprechung in dem in der Jugendhilfe diskutierten Konzept der „Sozialraumorientierung“ finden. Wir sehen in dem strukturierten und zeitlich limitierten ambulanten Behandlungsprogramm auch eine für Kostenträger attraktive und ergänzende Behandlungsalternative bzw. -ergänzung zu langfristigen Sucht- oder Psychotherapien. Hierzu kann die geplante multizentrische INCANT Studie einen wesentlichen Beitrag leisten, indem die Effektivität von MDFT in verschiedenen europäischen Ländern mit unterschiedlichen Kontrollbehandlungsgruppen evaluiert wird. Generell ist zu bemerken, dass die Indikation für MDFT in der jetzigen Form nur bei jugendlichen Cannabisabhängigen mit komorbiden Störungen sinnvoll scheint. Jugendliche mit weniger gravierenden Cannabisproblemen bzw. ohne komorbide Störungen sind mit anderen, weniger intensiven Kurz- bzw. Frühinterventionsangeboten zu erreichen (Tossmann 2005, Bonnet 2005).
Andreas Gantner

Literatur beim Verfasser.

Kontakt:
Dipl.-Psych. Andreas Gantner
Therapieladen e.V.
Potsdamer Str.131 • 10783 Berlin
Tel. 030/21 75 17 41 • Fax 030/21 75 17 42
E-Mail: a.gantner@therapieladen.de
www.therapieladen.de

Angaben zum Autor:

Dipl-Psych. Andreas Gantner ist Psychologischer Psychotherapeut und seit 1992 Leiter des Therapieladen e.V. Im Rahmen der INCANT Pilotstudie war er deutscher Projektleiter und wurde als MDFT Therapeut und Supervisor in den USA qualifiziert.