Persönlichkeitsstörung und Abhängigkeitserkrankung –
ein neues gruppentherapeutisches Programm.

Schwerpunkt: Psychoedukation und Kompetenzorientierung.

Wodurch sind Persönlichkeitsstörungen bei Abhängigkeitserkrankungen gekennzeichnet?

Petra Schuhler

Die typische Alkoholikerpersönlichkeit ließ sich bei aller Suche empirisch nicht nachweisen. Bereits die Versuche auch nur die Prävalenzrate der Persönlichkeitsstörungen bei Abhängigkeitserkrankungen zu bestimmen, erbrachten kaum übereinstimmende Aussagen. Gründe dafür sind zum einen in den Schwierigkeiten zu suchen, die die Diagnostik der Persönlichkeitsstörung aufwirft und zum anderen in der häufigen Vermengung von ‚Suchtmittelabhängigkeit‘ und ‚Missbrauch‘ oder ‚schädlichem Gebrauch‘. Über die Therapieschulen hinweg besteht Einmütigkeit darüber, dass Persönlichkeitsstörungen als tief verwurzelte überdauernde unangepasste Verhaltens- und Erlebensweisen verstanden werden, die sich in Form starrer dysfunktionaler Reaktionen auf vielfältige persönliche und soziale Lebenslagen zeigen. Der Schweregrad der Persönlichkeitsstörungen wird vor allem dadurch bedingt, dass diese im Gegensatz zu den symptomatischen Störungen ich-synton, also als zur eigenen Persönlichkeit gehörend erlebt und an sich vom Betroffenen selbst als nicht veränderungswürdig empfunden werden - er oder sie leidet eher an den Schwierigkeiten, die die Umwelt mit ihm oder ihr hat. So gelten Patienten mit Persönlichkeitsstörungen unter anderem deshalb als schwer zu behandeln, weil sie das eigene Verhalten als „zu sich gehörig“ (ich-synton) erleben und nicht als „ich-fremde“ (ich-dystone) Symptomatik, von der sie sich befreit sehen möchten. Die Patienten sehen die Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen und Problemen oft unabhängig vom eigenen Verhalten (sie sehen sich als Opfer anderer oder des Systems), haben wenig Einsicht in die Unangemessenheit ihrer Überzeugungen und Verhaltensweisen und suchen eine Therapie oft erst wegen der Folgeprobleme (zum Beispiel Depressionen) oder auf Drängen der Umwelt auf. Zahlreiche Studien weisen auf die hohe Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen mit Abhängigkeitserkrankungen hin. So kann bei vorsichtiger Schätzung davon ausgegangen werden, dass bei mindestens einem Drittel aller stationären Patienten in Suchtkliniken eine Persönlichkeitsstörung vorliegt, ausschließlich oder zusätzlich zu den symptomatischen Störungen, wobei oft die Hälfte der Patienten mit Persönlichkeitsstörungen die diagnostischen Kriterien für mehr als eine Persönlichkeitsstörung erfüllen.
In einer eigenen großen Studie ergab sich bei zweifelsfrei abhängigen Patientinnen und Patienten in der stationären Entwöhnungsbehandlung auf der Grundlage einer reliablen und validen Diagnostik mit dem SKID-Interviewverfahren, dass bei insgesamt 40 Prozent die selbstunsichere Persönlichkeitsstörung am häufigsten vertreten war, gefolgt von der Borderline- und narzisstischen Persönlichkeitsstörung. In diesem Forschungsprojekt, das in der Suchtabteilung der Fachklinik Münchwies und an der Psychosomatischen Fachklinik Bad Dürkheim in einer Version für psychosomatische Kranke durchgeführt wurde, wurde das nachfolgend beschriebene Gruppentherapieprogramm im Pre-Post-Vergleich mit Katamneseerhebung auf den Prüfstand gestellt. Persönlichkeitsstörungen haben bedeutsame Auswirkungen auf die Ausprägung, die Entwicklung und den Verlauf von Suchterkrankungen. Die Behandlungsverläufe sind oft schwierig wegen der tief verwurzelten und komplexen Probleme, die mit der typischen „Ich-Syntonie“ und dem damit einhergehenden mangelnden Problembewusstsein der Betroffenen zusammenhängen: besonders schwere Motivations-, Kooperations- und Complianceprobleme führen zu kaum auflösbaren Krisen in der Zusammenarbeit, zu Therapieabbrüchen oder zu unbefriedigenden Behandlungsergebnissen in der ohnehin anspruchsvollen Suchttherapie.

Wie können Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert werden?

Bernt Schmitz

Nach den allgemeinen diagnostischen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung auf der Grundlage des gängigen diagnostischen Glossars DSM-IV darf die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nur dann gestellt werden, wenn ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht, vorliegt. Dieses Muster manifestiert sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche: Kognition, Affektivität, Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen und Impulskontrolle. Das Muster ist unflexibel und tief greifend in vielen Interaktionssituationen und in der Selbststeuerung. Dieses Muster führt zu Leiden in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen. Es beginnt in der Adoleszenz bis frühem Erwachsenenalter und ist stabil und lang andauernd. Das Muster lässt sich nicht als Folge einer anderen psychischen Störung erklären. Es geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz wie einer Droge oder eines Medikaments oder einer Erkrankung oder Verletzung zurück. Das ‚Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV‘, Achse II - Persönlichkeitsstörungen (SKID), das aus einem Fragebogen und darauf bezogenem Interviewteil besteht, kann als geeignete Methode gelten, eine Persönlichkeitsstörung mit der gebotenen Sorgfalt diagnostisch einzugrenzen. Auf keinen Fall aber sollten nur die Fragebogenergebnisse zur diagnostischen Einordnung herangezogen werden. Dies könnte zu drastischen Fehleinschätzungen führen.

Gruppentherapieprogramm mit psychoedukativem und kompetenzorientierten Schwerpunkt

Das Programm geht in mehrerer Hinsicht neue Wege in der Therapie der Persönlichkeitsstörungen bei Abhängigkeitserkrankungen: Die Persönlichkeitsstörung wird direkt und unmittelbar in den Fokus der therapeutischen Arbeit gestellt. Mildere Formen werden als unverzichtbare Qualitäten der Selbststeuerung und der Interaktionskompetenzen betrachtet, beispielsweise im Fall der narzisstischen Persönlichkeitsstörung die Erfolgsorientierung und das Selbstbewusstsein, die erst in extremer Ausprägung narzisstisch-pathologische Züge annehmen. Das Programm orientiert auf Ressourcen und positive Umdeutung und verzichtet auf Pathologisierung zugunsten einer Kompetenzorientierung. Hinsichtlich der Persönlichkeitsstörung sieht das Programm eine heterogene Gruppenzusammensetzung vor und zielt auf Transparenz und Veränderungsbereitschaft durch Psychoedukation, nicht-konfrontative Motivierungsstrategien, Vermittlung plausibler Modelle in Verbindung mit emotionaler Erlebnisaktivierung. Das Gruppenprogramm umfasst 12 Gruppenstunden, wobei immer zwei Gruppenstunden einer bestimmten Persönlichkeitsstörung gewidmet sind, jeweils mit einem psychoedukativen und einem erlebnisaktivierenden Teil. Insgesamt werden sechs Persönlichkeitsstörungen in dem Programm behandelt: die selbstunsichere, die dependente, die zwanghafte, die histrionische, die narzisstische und die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Dies sind die häufigsten persönlichkeitsstörungen im Indikationsgebiet Sucht. Die psychoedukativen Teile haben Erklärungscharakter und vermitteln plausible Erklärungsmodelle sozialer Interaktion und der Selbststeuerung, zum Beispiel die Zusammenhänge zwischen Frustration und Aggression oder die Grundzüge des Sichhineinfühlens in andere.

Wie wird das Programm durchgeführt?

In dem Programm wird nicht von Persönlichkeitsstörungen, sondern von ‚Persönlichkeitsstilen‘ gesprochen. Darin widerspiegelt sich die konzeptuelle Überwindung der auf Pathologie eingeengten Sicht auf den Menschen. Das grundsätzliche Vorgehen soll am Beispiel der narzisstischen Persönlichkeitsstörung, in der Sprache des Programms am Beispiel des „selbstbewussten Persönlichkeitsstils“ veranschaulicht werden: Der selbstbewusste Persönlichkeitsstil wird mit dem Untertitel ‚Der Star‘ eingeführt. Zunächst werden charakteristische Merkmale des Persönlichkeitsstils mit seinen Stärken und Schwächen anschaulich erläutert. Eine Facette des Selbstkonzepts wird vorgestellt, die „die Freude, Ich zu sein“ genannt wird. Die Welt der Arbeit wird dabei charakterisiert, die geprägt ist durch die Erfolgspolitik des narzisstischen Menschen: Das starke Ich-Gefühl, die Erfolgsorientiertheit des Narzissten und sein taktisches Geschick bewahrt ihn davor, kritische Gefühle hochkommen zu lassen. Im Sinn eines Kontinuums werden alle diese Bezüge weitergeführt bis hin zu dem kritischen, dem negativen Pol. Die Schwierigkeiten dieser Persönlichkeiten am Arbeitsplatz mit den Kollegen auf der gleichen Ebene zu kooperieren werden herausgearbeitet, ebenso wie die Schwächen im Kritiküben und vor allem Kritikannehmen. Typischerweise werden Fehler anderen Menschen oder den Umständen zugeschrieben und eigene Anteile nicht erkannt. Die Fähigkeit zum Modellernen, das heißt die arbeitsbezogene Weiterentwicklung durch Lernen vom andern, ist weitgehend eingeschränkt. Charakteristischerweise fehlt den narzisstischen Persönlichkeiten eher das ‚generative Streben‘ im Sinn Eriksons, das heißt das Bemühen eigenes Wissen an jüngere Mitarbeiter weiterzugeben, wodurch auch die Befähigung zum Vorgesetzten und zur Führungskraft eingeschränkt wird. Generell dominiert die Unfähigkeit zur sozialen Perspektivenübernahme als Vermögen, sich in andere hineinversetzen zu können und die Arbeitswelt mit den Augen des Interaktionspartners zu sehen. In diesen Zusammenhang gehören auch die Probleme, die sich aus der starken, oft dysfunktionalen Abhängigkeit von Lob und Zustimmung, vor allem vom Vorgesetzten ergeben. Dem steht die oft mangelnde Teamfähigkeit gegenüber: Arbeitsergebnisse anderer werden abgewertet, Kollegen gewissermaßen ‚entpersonalisiert‘, wodurch der manipulative Umgang mit anderen vor dem eigenen Gewissen möglich wird, was leicht zu Unmut bei Kollegen und Vorgesetzten führt und Krisen am Arbeitsplatz auslöst, die wieder teufelskreisartig die Probleme der narzisstischen Persönlichkeit verschärfen. Die moderierende Rolle des Suchtmittels, das diese Krisen, wie auch die in der privaten Beziehungswelt abschwächt und leichter erträglich macht - wenn auch nur kurzfristig und zu einem hohem Preis - wird herausgestellt. Zwar erreichen narzisstische Menschen leicht Anerkennung, schließlich tun sie auch einiges dafür. Aber sie sind nicht ausgerichtet auf andere, sie können sich die innere Welt des anderen nicht vorstellen und stehen oft völlig überrascht vor den Trümmern ihrer sozialen Welt, sei es am Arbeitsplatz, in der Familie oder im Freundeskreis. In der Welt der Gefühle, der Selbstbeherrschung und in Bezug zur realen Welt übersehen narzisstische Menschen leicht ihre Fehler, ihre Schwächen und ihren relativen Platz. Sie neigen dazu, sich selbst zu überschätzen und die eigenen Stärken nicht realistisch einzuschätzen. Diese narzisstische Struktur wird den Patientinnen und Patienten in verständlicher und akzeptierender Sprache vermittelt. Dreh- und Angelpunkt dabei ist immer, das Interesse der Patienten für ihre innere Welt zu wecken und hier bereits die Ressourcen des narzisstischen Stils einzuführen, wie zum Beispiel die Erfolgsorientierung und der Freimut, sich und seine Meinung einzubringen. Narrative werden dabei als nicht-konfrontative Motivierungsstrategie eingesetzt. Besonderen Stellenwert hat die Verdeutlichung dysfunktionaler Grundannahmen, die das Suchtmittel in Griffnähe rücken, wenn die narzisstische Persönlichkeit in innere Nöte gerät.

Plausible Erklärungsmodelle

Ein wichtiger Schritt im psychoedukativen Teil ist der Einführung der so genannten Teufelskreise nach Schulz von Thun gewidmet. Damit ist gemeint, dass in einer schematisierten Form zunächst einmal vorgestellt wird, welche Reaktionen der selbstbewusste Stil bei einer anderen Person auslöst und welche Rückwirkungen dies für den Betroffenen hat. Dabei werden Grundüberzeugungen beim selbstbewussten Stil eingeführt, wie beispielsweise: „Ich bin einzigartig, außergewöhnlich, ich bin überlegen, ich stehe über den Regeln“. Das damit automatisch verknüpfte, oft anmaßende Verhalten ist das Demonstrieren von Überlegenheit und Unantastbarkeit, das ständige Konkurrieren mit anderen und auch die Manipulation anderer Menschen. Der Mitmensch ist dadurch in der Regel zunächst beeindruckt und bewundert die Selbstsicherheit und das große Können des anderen. Durch die Bewunderung des Mitmenschen wird die Grundannahme des Narzissten wieder gestärkt und er fühlt sich in seiner vermeintlichen Einzigartigkeit wieder erkannt. Der Teufelskreis setzt dann ein, wenn der Mitmensch nicht mehr beeindruckt ist durch die besondere überaus große Qualität des anderen, sondern wenn er die Manipulationsversuche bemerkt und auch die falschen Töne, die mit dem narzisstischen Verhalten verbunden sind. Der andere wird sich dann irgendwann benutzt, ausgenutzt und überfahren fühlen und sich vom Narzissten abwenden. Er kritisiert den andern, er wehrt sich, er geht in Konkurrenz und ist vielleicht sogar überlegen. Der Narzisst kann aber nicht anders, als mehr desselben tun, wenn er sich in einer solchen für ihn herausfordernden, ja ihn in seinen Grundfesten erschütternden Interaktionssituation wiederfindet. Er fühlt sich bedroht, er fühlt sich angegriffen und in seinem Selbstverständnis im wahrsten Sinn des Wortes erschüttert. Was bleibt in einem solchen Fall übrig, als alle inneren Systeme hochzufahren und das „Beste“ zu geben? Sein Bestes bedeutet für den Narzissten, dass er darauf beharrt, dass er doch einzigartig, außergewöhnlich und überlegen ist und dass ihm besondere Beachtung gebührt. Es sind seine einzigen Waffen zur Verteidigung seiner Identität, seines Selbstverständnisses und seiner Möglichkeit, mit anderen Kontakt aufzunehmen. Gerade die Teufelskreise haben sich bei den Patientinnen und Patienten sehr bewährt in dem Sinn, dass sie nachvollziehen können, wieso jemand, obwohl er unter Beschuss gerät, doch nichts anderes tut, als das Verhalten zu zeigen, das ihn erst in die Enge manövriert hat. Dabei wird bei den Patienten eine versöhnliche Haltung zur eigenen Persönlichkeit etabliert, durch die akzeptierende und verstehende Haltung, die mit dem strukturierten Vorgehen im psychoedukativen Teil verbunden wird. Die Dienstfunktion des für die Umwelt offenbar kritischen bis unerträglichen Verhaltens wird verdeutlicht, indem den Betroffenen erklärt wird, dass es einen Sinn und eine Geschichte hat, dass sie so geworden sind. Dass es ihnen beim Leben geholfen hat und dass es falsch wäre, ihr Verhalten in Bausch und Bogen zu verdammen. Wichtig ist es, sich auf die Suche nach den Gründen zu begeben und danach zu forschen, inwiefern das heute so problematische Verhalten und Erleben schon früh zur Lebenshilfe und Krücke bei den ersten Schritten in die Welt der Beziehungen wurde. Dass der Alkohol oder das suchtpotente Medikament dabei hilft, solche Selbstheilungsversuche zu unterstützen und zu fördern und sich dabei gleichzeitig in die innere Welt der Patienten einfräst, so dass er unverzichtbar wird, leuchtet den Patientinnen und Patienten unmittelbar ein. Der psychoedukative Teil schließt stets mit einer Einheit, die durchaus in bekanntem plakativen Stil die Patienten auffordert: „Machen Sie das Beste aus Ihrem Stil“.

Kompetenzorientierende Elemente

Die Bereitschaft, an sich zu arbeiten, wird in einem zu jedem psychoedukativen Teil dazugehörigen Übungsteil genutzt und weiter gefördert. Beim selbstbewussten Stil, also der narzisstischen Persönlichkeitsstörung, liegt der Schwerpunkt auf der Unterstützung von Empathie und Kritikfähigkeit sowie der Förderung von Kooperationsbereitschaft. Bekannte gruppendynamische Übungen wie der ‚heiße Stuhl‘ werden durchgeführt und mit den Einsichten aus dem psychoedukativen Teil in Verbindung gebracht. Die Verknüpfung zwischen Suchtmittel und Persönlichkeitsorganisation wird dabei stets in den Mittelpunkt gestellt. Der Schwerpunkt bei der Auswertung liegt auf der Integration von negativer und positiver Rückmeldung und auf den besonderen Problemen, die vor allem narzisstisch geprägte Persönlichkeiten mit dieser schwierigen Übung haben. Die Verknüpfung zwischen Suchtmittel und Persönlichkeitsorganisation wird dabei stets in den Mittelpunkt gestellt. Der Schwerpunkt bei der Auswertung liegt auf der Integration von negativer und positiver Rückmeldung und auf den besonderen Problemen, die vor allem narzisstisch geprägte Persönlichkeiten mit dieser schwierigen Übung haben. Diese Erfahrungen werden genutzt, um eine vom Therapeuten dargestellte Interaktionssequenz zu erleben und emotional nachzuvollziehen:
Der Therapeut führt in eine Alltagsszene eines Ehepaares ein, in der beide nach einem Abend bei Freunden nach Hause fahren und die Frau genervt zu ihrem Mann sagt: „ Du musstest Dich ja mal wieder aufspielen heute Abend. Musst Du immer so auf den Putz hauen!?“ - In der szenischen Nachstellung stellt der Therapeut zunächst die Frau dar und spricht den Satz sichtlich gereizt. Er wechselt dann den Platz und schimpft dann in der Rolle als Mann: „Wenn Dir das nicht passt, dann kannst Du in Zukunft ja zu Hause bleiben! Du sitzt doch immer nur dumm und doof in der Ecke rum. Meinst Du ich brauche Dich? Ich bin doch froh wenn ich Dich nicht am Bein habe.“ In einem zweiten Durchspielen der Szene verwirklicht der Therapeut eine einfühlende verständnisvolle Reaktion auf die Kritik: „Ich bin Dir heute auf die Nerven gefallen. Was hat Dich genau gestört?“ Der Schwerpunkt der Auswertung liegt auf dem emotionalen Bedeutungsgehalt der gegensätzlichen Art und Weise auf Kritik zu reagieren.
Psychoedukativer Teil und Übungsteil werden mit schriftlichem Material ergänzt, indem die Patienten dazu angeleitet werden, im Alltag bestimmte Erfahrungen zu sammeln, ihre eigenen Wahrnehmungen und Reaktionen auf bestimmte Ereignisse, wie zum Beispiel Zurückweisung oder Ablehnung festzuhalten und diese bei der nächsten Sitzung zu besprechen.

Wirksamkeit des Programms

Das neue gruppentherapeutische Programm wurde im Rahmen einer breit angelegten Evaluationsstudie auf seine Wirksamkeit überprüft. Der Untersuchung lag ein experimenteller Untersuchungsplan mit drei Messzeitpunkten (Pre-Post-Test, Einjahreskatamnese) und Kontrollgruppe zugrunde. Die Zuordnung zu Experimental- beziehungsweise Kontrollgruppe erfolgte randomisiert, die Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung erfolgte aufgrund des SKID-Interviewverfahrens, Untersuchungsbereiche waren Symptomatologie, subjektive Gesundheit/Lebensqualität, interpersonelle Probleme, personale/soziale Kompetenzen, Akzeptanz des Therapieprogramms und Selbsteinschätzung hinsichtlich erzielter positiver Veränderungen. Zum Zeitpunkt der Entlassung zeigten sich abhängige Patienten, die am neuen Programm teilnahmen, mit dem erzielten Therapieerfolg zufriedener als die Patienten der Kontrollgruppen. In der Experimentalgruppe berichtete eine signifikant höhere Anzahl von Patienten über positive Veränderungen: Hinsichtlich ihrer Beschwerden, ihrer Fähigkeit mit Belastungen umzugehen, ihrer Fähigkeit, Zusammenhänge zwischen Problemen und Beschwerden zu verstehen und ihrer Fähigkeit, sich so zu verhalten oder zu denken, wie es gut für das eigene Befinden ist. Eine höhere Anzahl von Patienten der Experimentalgruppe nahmen im Vergleich zur Kontrollgruppe eine Verbesserung ihrer Fähigkeiten mit Problemen umzugehen wahr, sowie eine Besserung ihrer Stimmungslage. Signifikante Unterschiede zwischen Experimental- und Kontrollgruppe zeigen sich in der Einjahreskatamnese: Die Patienten der Experimentalgruppe erreichen eine höhere Lebenszufriedenheit mit der Familiensituation und ihrer sozialen Lebenssituation. Diese Ergebnisse werden in der Tendenz weiterhin durch günstigere Ergebnisse der Experimentalgruppe in den Bereichen Umgang mit Suchtmitteln und Wohnungssituation gestützt. Besonderen Stellenwert hinsichtlich der langfristigen Effekte des neuen Gruppenprogramms haben die Ergebnisse zur Rückfallbeendigung: Patienten der Experimentalgruppe beenden einen Rückfall in der poststationären Zeit in der Tendenz häufiger aus eigener Kraft als die Patienten der Kontrollgruppe. Hier zeigt sich eine entscheidende Überlegenheit des neuen Gruppenprogramms, das offenbar nachhaltig auf so bedeutsame Parameter der poststationären Abhängigkeitsentwicklung wirkt wie Rückfallverhalten und Lebenszufriedenheit, die ihrerseits wieder in engem Zusammenhang mit der beruflichen Leistungsfähigkeit stehen. Therapeuten fürchten nicht selten den Widerstand der Patienten sowie eine belastete therapeutische Beziehung, die eine wünschenswerte Entwicklung unmöglich macht. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass es hierzu nicht kommt, wenn das therapeutische Vorgehen direkt und auf die Persönlichkeitsstörung gezielt ausgerichtet ist und wenn gleichzeitig Anstrengungen unternommen werden, den Patienten ihre verbliebenen Ressourcen und Kompetenzen aufzuzeigen und zu stärken. Das Programm erschien als Manual 2001 im Pabst-Verlag.

Petra Schuhler, Bernt Schmitz

Literatur bei der Erstautorin.

Kontakt:

Dr. Petra Schuhler
Leitende Psychologin
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