Therapiestandards

Was bedeutet das für die Suchthilfe?

Anmerkungen zur Diskussion über Leitlinien, Standards und Evidence-based-medicine

Die Gesundheitspolitik steht seit Jahren im Zentrum öffentlichen Interesses, über Chancen und Risiken wird kontrovers diskutiert. Ökonomische Aspekte gewinnen dabei zunehmend an Bedeutung. Welche Bedeutung hat in diesem Zusammenhang die aktuelle Diskussion über Leitlinien?

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Dr. Thomas Kuhlmann

 

Gemäß SGB V (§ 137) sind stationäre Leistungen zu Lasten der Krankenversicherungen zu erbringen, sofern diese „für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind“. Um die Rahmenbedingungen für eine konstruktive Berücksichtigung wissenschaftlicher Erkenntnisse und deren Umsetzung in die Praxis sicherzustellen und transparent zu gestalten, hat der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1995 die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) beauftragt, Leitlinien zu entwickeln. Im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 wurde im § 137e SGB V ferner festgelegt, dass ein Koordinierungsausschuss - auf der Basis evidenzbasierter Leitlinien - Kriterien für eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für mindestens zehn Krankheiten pro Jahr beschließt. Die einzelnen medizinischen Fachgesellschaften entwickelten in den letzten Jahren etwa 1.000 Leitlinien von sehr unterschiedlicher Qualität. Die Bundesärztekammer (BÄK), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft übertrugen im Jahr 1999 einer gemeinsam getragenen Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin (ÄZQ) die Aufgabe, ein standardisiert ablaufendes Leitlinienclearingverfahren zu entwickeln. An diesem Prozess beteiligen sich inzwischen auch die Rentenversicherungen sowie der Verbund der privaten Versicherungen. Die AWMF ist Kooperationspartner der ÄZQ in Projekten, jedoch selbst kein Partner des Clearingverfahrens. Sie empfiehlt einen dreistufigen Prozess zur Leitlinienentwicklung: Stufe 1 - informeller Konsens einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe, Stufe 2 - formales Konsensusverfahren, Stufe 3 - Vervollständigung der Leitlinien mit allen Elementen systematischer Entwicklung (formale und transparente Konsensfindung, formale und transparente wissenschaftliche Beweisführung sowie formale, quantitative und qualitative Outcome-Analyse und Analyse der Kostenaktivität). Was bedeutet das nun für die Praxis und Zukunft der Suchthilfe?

Ansatzpunkte für die Leitliniendiskussion

Diskussionen über die Weiterentwicklung der Suchthilfe, die Behandlung und Betreuung suchtkranker Menschen werden seit Jahren intensiv geführt. Sie haben die skizzierten Rahmenbedingungen der Leitliniendiskussion, die unter anderem in der Gesundheitsreform 2000 ihren Ausdruck finden, wesentlich mitbeeinflusst. Dazu einige Beispiele:

Die angeführten Beispiele bilden nur einen Ausschnitt der seit Jahren geführten Fachdiskussion ab und verdeutlichen die großen Anstrengungen aller Beteiligten, auf drängende Probleme der Suchthilfe angemessene Antworten zu finden.

Bedeutung von Leitlinien, Standards und Evidence-based-medicine (ebM)

Bezugspunkt für die Entwicklung der AWMF-Leitlinien sind die Guidelines der American Psychiatric Association (APA) zur Behandlung Suchtkranker von 1995. Die AWMF hat auf Bundesebene Arbeitsgruppen zu suchtmittelbezogenen Störungen gebildet mit dem jeweiligen Schwerpunkt Früh- und Kurzinterventionen, Akutbehandlung und Postakutbehandlung. Zur Klassifizierung der unterschiedlichen wissenschaftlichen Fundierung nach internationalen Kriterien werden die erarbeiteten Leitlinien in vier Stufen unterteilt: Höchste Evidenzstärke bedeutet das Vorliegen randomisierter kontrollierter Therapiestudien, niedrigste Evidenzstärke der ausschließliche Bezug der Leitlinien auf Expertenmeinungen. Bereits die Struktur der Arbeitsgruppen verdeutlicht, dass eine direkte Übertragbarkeit auf die Struktur des deutschen Gesundheitswesens nur möglich ist im Bereich der Früh- und Kurzintervention sowie der Akutbehandlung. Hingegen umfasst der international übliche Begriff der Postakutbehandlung im Rahmen des deutschen Suchthilfesystems sowohl die medizinische Rehabilitation als auch weitere Behandlungsmöglichkeiten chronisch Suchtkranker außerhalb der Entwöhnungsbehandlung. Bisher erarbeitete AWMF-Leitlinien sind in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publiziert worden, unter anderem zu den Themen: Akutbehandlung opioidbezogener Störungen, Postakutbehandlung opioidbezogener Störungen, Akutbehandlung alkoholbezogener Störungen, Kurzinterventionen bei riskantem, schädlichem und abhängigem Alkoholkonsum sowie zur Diagnostik und Therapie cannabisbezogener Störungen (Stand 08/04).
Bei der Diskussion über Leitlinien ist stets der Unterschied zwischen Leitlinien und Standards zu berücksichtigen: Leitlinien sind systematisch entwickelte Hilfen zur Entscheidungsfindung in schwierigen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen sowie in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin; sie haben jedoch auch ökonomische Aspekte zu berücksichtigen. Leitlinien sind rechtlich für Ärzte nicht bindend, haben also weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Im Unterschied dazu hat ein fachspezifischer Standard haftungsrechtliche Bedeutung.
Leitlinien haben den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand zu berücksichtigen und sind dementsprechend in einem transparenten Verfahren kontinuierlich weiterzuentwickeln. Angestrebt ist ein Zeitraum von drei Jahren. Ihre Umsetzung in die Praxis bedarf eines Diskussionsprozesses mit den beteiligten Kosten- und Leistungsträgern, politisch Verantwortlichen und Praktikern. Kurz gesagt: Die Erarbeitung von Leitlinien ist politisch gewollt, fachlich notwendig und mit einem enormen und lang andauerndem Arbeitsaufwand für alle Beteiligten verbunden, der zusätzlich zum eigenen Arbeitsalltag zu bewältigen und stets mit erheblichen und langwierigen fachlichen und gesundheitspolitischen Kontroversen verbunden ist. Für dieses Engagement verdienen alle Beteiligten große Anerkennung! Leitlinien haben sich auf aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zu beziehen und sollen dementsprechend den Stand der Evidence-based-medicine wiedergeben.

Chancen und Grenzen der Evidence-based-medicine

Um sicherzustellen, dass die Entwicklung der Fachdiskussion nicht vorrangig abhängig ist von der subjektiven Einschätzung Einzelner - im Sinne einer Eminence-based-medicine -, ist zu prüfen, auf welchen Erkenntnisstand sich die entsprechenden Fachpositionen beziehen: So veränderte das National Institute of Health (NIH) der USA die Leitlinien zur Hepatitis C-Behandlung im Jahr 2003 dahingehend, dass eine Entscheidung für die Interferon-Therapie auch bei Drogenabhängigen nach den Bedingungen des Einzelfalls zu fällen ist, substituierte Drogenabhängige also nicht mehr a priori vom Behandlungsangebot ausgeschlossen werden. Diese Veränderung der Leitlinien ist Ausdruck neuer Erkenntnisse, die sich auf internationale Studien beziehen.
Die Forderung nach Berücksichtigung wissenschaftlicher Erkenntnisse und internationaler Erfahrungen im Sinne der Evidence-based-medicine hat in der hiesigen Fachdiskussion stets große Bedeutung gehabt: Sei es die Kontroverse um niederschwellige Hilfen für Drogenabhängige, Substitutionsbehandlung oder beispielsweise den therapeutischen Umgang mit Rückfällen in der medizinischen Rehabilitation. Bei der Diskussion über Evidence-based-medicine droht ein wesentlicher Aspekt ungenügend berücksichtigt zu werden: Gegenstand der ebM sind in wissenschaftlichen Studien untersuchte Entwicklungen. Wesentliche Aspekte, die bislang nicht untersucht worden sind und deren Untersuchung unter gegenwärtigen Bedingungen nicht möglich ist, können dementsprechend auch nicht nach den Kriterien der Evidence-based-medicine erfasst werden. Um fundierte Erkenntnisse über praxisrelevante Erfahrungen zu gewinnen, ist eine enge Kooperation zwischen Forschern, also Universität und Fachhochschulen auf der einen Seite und Einrichtungen aus der Basisversorgung auf der anderen Seite entscheidend, also eine enge und systematische Verzahnung zwischen Suchtforschern und Praktikern aller Arbeitsfelder und Berufsgruppen. Dass die Entwicklung eines riskanten Suchtmittelkonsums und einer Suchterkrankung von mehreren Dimensionen gekennzeichnet ist, die im Rahmen der Betreuung und Behandlung berücksichtigt werden müssen, ist Allgemeingut. Studien zur Berücksichtigung dieser Aspekte und ihrer Auswirkungen auf die Praxis der Suchthilfe im Sinne eines breiten Konsenses sind aufwendig und in Zeiten zunehmender Ökonomisierung und wachsendem Kostendruck schwer durchzusetzen. Je kürzer der Beobachtungszeitraum ist, innerhalb dessen Ergebnisse zu erzielen sind, und je kleiner die Zahl der Faktoren ist, die in eine Untersuchung einbezogen wird, desto schneller sind Forschungsresultate zu erzielen. Inwiefern diese Resultate allerdings sinnvoll für die Basisversorgung Suchtkranker zu nutzen sind, ist zu bezweifeln. Das bedeutet, dass in allen Bereichen der Suchthilfe dringende Fragestellungen formuliert werden müssen mit dem Ziel, entsprechende Studien praxisnah durchzuführen. Da Universitätskliniken zum Beispiel in der Regel nicht in gleicher Weise den Pflichtversorgungsauftrag im Suchtbereich erfüllen wie außeruniversitäre Einrichtungen der Basisversorgung, sollten nicht nur Studienergebnisse berücksichtigt werden, die sich ausschließlich auf Patienten der Universitäten beziehen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass mit den Mitteln der Evidence-based-medicine ein wesentlicher Teil, aber nicht das komplette Spektrum versorgungsrelevanter Fragen zu untersuchen ist: Psychosoziale Faktoren wie Haltekraft, Bedeutung des therapeutischen Milieus oder auch der Milieutherapie sind bislang mit den Mitteln der ebM kaum zu erfassen, jedoch unverzichtbar für den therapeutischen Alltag. Dieses Fazit richtet sich nicht gegen die Evidence-based-medicine, sondern gegen deren Überschätzung und Missbrauch.

Unverzichtbar für das Gesundheitswesen, den psychosozialen Bereich im Allgemeinen und die Suchthilfe im Besonderen sind

Folgen der Ökonomisierung

In Zeiten zunehmender Ökonomisierung und globaler marktwirtschaftlicher Orientierung wächst auch der Druck, den Einsatz finanzieller Mittel auf Effektivität und Effizienz zu überprüfen, denn das Gesundheitswesen ist ein wichtiger und auch kostenintensiver Wirtschaftszweig. Der Erwartungsdruck wächst, dass sich investierte Gelder - beispielsweise auch im Gesundheitswesen - schnell in nachweisbaren Ergebnissen niederschlagen. Hingegen nimmt die Bereitschaft tendenziell ab, Entwicklungen und Faktoren zu berücksichtigen, die schlecht, nur aufwendig oder gar nicht messbar sind. In Zeiten zunehmender Diskussion über messbare Ergebnisse droht leicht in Vergessenheit zu geraten, dass es auch Faktoren gibt, die schlecht messbar sind, jedoch wesentlichen Einfluss auf die Behandlungs- und Ergebnisqualität haben: Auch die Compliance eines Patienten, Medikamente kontinuierlich einzunehmen, hängt nicht nur ab von den wahrgenommenen Wirkungen und Nebenwirkungen oder der Dauer des Gesprächs mit dem Arzt, sondern auch von psychosozialen Faktoren, die sich jedoch einer Messung tendenziell entziehen. In diesem Sinne sollte die Leitliniendebatte Anlass sein, den Dialog der Suchthilfe mit Wissenschaft, Kosten- und Leistungsträgern sowie der Gesundheitspolitik zu intensivieren, damit jene Frage- und Problemstellungen nicht aus dem Blickfeld geraten, die in Zeiten zunehmend kurzfristigen Denkens und der Orientierung am täglich wechselnden Aktienindex unbequem sind und deshalb tendenziell vernachlässigt werden.

Fazit

Die Beiträge im vorliegenden Heft zeigen, welche intensive fachliche Arbeit bereits in relevanten Bereichen der Suchthilfe geleistet worden ist. Dabei wird deutlich, dass die grundsätzliche Frage der Suchthilfe nicht durch eine Leitliniendebatte geklärt werden kann, sondern das Fundament darstellt, auf dem diese Debatte überhaupt geführt werden darf: nämlich die Frage nach der Haltung Suchtkranken gegenüber. Bezeichnenderweise konzentriert sich die bisherige Leitliniendebatte in der Sucht auf jene Bereiche, in denen eine zumindest mittelfristige umfassende Reintegration der Betroffenen denkbar scheint: die qualifizierte Entzugsbehandlung, die Entwöhnungsbehandlung und die Substitution, sofern diese Maßnahme weniger als fünf Jahre beträgt. Bei länger dauernder Substitutionsbehandlung ist eine deutlich stärker ablehnende Grundhaltung spürbar. Die Frage, welche Leitlinien für die Behandlung, Betreuung und den fachlichen Umgang mit chronisch Suchtkranken angemessen sind, die multimorbide und aktuell zu krank sind für beispielsweise eine medizinische Rehabilitation, wird kaum diskutiert. Die chronisch mehrfach geschädigten Abhängigkeitskranken drohen aus dem Blickfeld zu geraten.
Sucht ist eine chronische Erkrankung. Aufgabe der Suchthilfe ist - nicht nur, aber vor allem - die Hilfe für Suchtkranke. Wer wird sich für chronisch Suchtkranke einsetzen, wenn nicht die Suchthilfe? Und - wer soll die Suchthilfe unterstützen, wenn diese sich nicht für chronisch Suchtkranke einsetzt?

Dr. Thomas Kuhlmann

Literatur beim Verfasser.

 

Kontakt:
Dr. med. Thomas Kuhlmann
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