Dr. Rüdiger Holzbach
Ein Behandlungskonzept von Brigitte Gemeinhardt, Lisa Heukamp, Rüdiger Holzbach, Sonja Köllner, Dirk Schwoon und Frank Wagner an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf und den Westfälischen Kliniken Warstein und Lippstadt
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Dr. Rüdiger Holzbach |
In Gesprächen mit Kolleginnen und Kollegen entsteht häufig der Eindruck, dass der „08/15-Suchtpatient“ immer seltener wird. Ob ambulante oder stationäre Einrichtung, alle berichten von zunehmend kränkeren Patienten - sowohl von der somatischen als auch von der psychischen Seite. In diesem Zusammenhang werden neben der Sucht immer häufiger psychiatrische Zweiterkrankungen diagnostiziert. Die Behandlungsangebote haben sich deshalb in den letzten Jahren gewandelt und vor allem im Reha-Bereich werden immer differenziertere Konzepte für unterschiedliche Zielgruppen der „Doppeldiagnose-Patienten“ entwickelt.
Viele Patienten sind aber in ihrer Kombination aus Sucht und komorbider psychischer Erkrankung oder alleine wegen der Schwere der psychischen Störung (noch) nicht rehafähig. Für eine Teilgruppe dieser Patienten - Alkohol- oder Medikamentenabhängige mit einer Angststörung - wird seit 2003 an der Hamburger Universitätsklinik und ab Sommer 2004 auch in der Westfälischen Klinik Lippstadt, eine spezifische Behandlung angeboten. Nachfolgend wird das bereits etablierte Hamburger Angebot dargestellt. Die Behandlung in Lippstadt ist ähnlich geplant, aber strenger verhaltenstherapeutisch ausgerichtet und kann dort mit einer sich nahtlos anschließenden Reha-Behandlung kombiniert werden.
Etwa 20-30 Prozent aller Alkoholkranken haben irgendwann in ihrem Leben eine behandlungsbedürftige Angststörung. Diese kann in Trinkphasen, im Entzug oder unabhängig davon auftreten. Sie kann der Suchterkrankung vorausgehen („Selbstbehandlung“ der Angst mit Suchtmitteln) oder als Folge der Sucht entstehen (zum Beispiel Angst in der Öffentlichkeit aufzufallen, verbunden mit dem Gedanken, andere könnten von einem denken, dass man betrunken sei ...). Es gibt nach unseren Erfahrungen auch eine Subgruppe, bei denen die Angst erst einige Wochen nach Abstinenz wieder auftritt und dann gegebenenfalls innerhalb von Tagen zu einem Rückfall führt. Bibb und Chambless (1986) belegen in einer Studie, dass Alkoholiker mit einer Agoraphobie im Vergleich zu nicht abhängigen Agoraphobikern vermehrt depressive, ängstliche und somatische Symptome aufweisen und ihre Panikattacken intensiver erleben. Hinzu kommt häufig eine bei Alkoholikern geringer ausgeprägte Frustrationstoleranz, die die Fähigkeit zum Aushalten unangenehmer Gefühle verringert. Die Erfahrung mit den bisher behandelten Patienten ergibt, dass in der Kombination mit einer Suchterkrankung selten typische, „lehrbuchmäßige“ Angsterkrankungen auftreten. Die Angstsymptomatik schwankt im Verlauf nach Art und Dauer in erheblichem Ausmaß und die Patienten empfinden und beschreiben ihr Erleben und die Intensität der Angst anders als reine Angstpatienten. Dies steht vermutlich damit in Zusammenhang, dass Suchtpatienten, aufgrund der geringen Frustrationstoleranz, sehr rasch dazu neigen, die Angst mit einem Suchtmittel zu „behandeln“. Im Sinne eines Teufelskreislaufes wird immer früher immer mehr konsumiert, sodass zum Beispiel das Vollbild einer Panikattacke gar nicht mehr entstehen kann, bereits erste Zeichen der Angst als bedrohlich erlebt werden. Für die Indikationsstellung zu einer stationären Krankenhausbehandlung von Suchtpatienten mit Angsterkrankungen müssen strenge Kriterien erfüllt sein, wenn die Behandlung über die (qualifizierte) Entzugsbehandlung hinaus geht, da die Kostenträger (Krankenkassen) eine Reha-Behandlung zu ihren Lasten fürchten. Unproblematisch sind die Fälle, bei denen die Ausprägung der Angst ein Ausmaß nach Abschluss des Entzuges erreicht, dass alleine wegen der Angsterkrankung eine stationäre Therapie unumgänglich ist. Dies kann bei Agoraphobie oder Panikstörungen der Fall sein, manchmal auch bei generalisierten Angststörungen, selten bei Sozialen Phobien. Bei leichter ausgeprägten Angststörungen und insbesondere bei Sozialen Phobien ergibt sich die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung aus dem sich gegenseitig Potenzieren von Sucht und Angst im Alltag. Die Bahnung des Reaktionsmechanismus, auf Angst mit der Einnahme eines Suchtmittels zu reagieren, ist so eingespielt, dass bereits kleinere Belastungen zu Rückfällen führen und daran ambulante Behandlungen scheitern, aber auch die stark strukturierten, meist gruppenorientierten Behandlungsangebote im Reha-Bereich eine Überforderung darstellen.
Aus der Beschreibung der Besonderheiten komorbider Sucht und Angst ergibt sich, dass das therapeutische Vorgehen im Hinblick auf die Angsterkrankung nicht einfach von reinen Angsttherapien übernommen werden kann und reine Suchttherapien zu unspezifisch wären, sodass die Angstsymptomatik nicht ausreichend behandelt würde. Die Behandlung folgt der Vorstellung, dass Angst und Sucht sich gegenseitig in ihrer Funktionalität verstärken beziehungsweise eine Veränderung verhindern. Die Patienten müssen lernen beide Erkrankungen zu akzeptieren und die jeweils notwendigen Bewältigungsstrategien anzuwenden. Wir haben dazu verschiedene bekannte Elemente aus der Suchtbehandlung und der Verhaltenstherapie von Angststörungen für diese Zielgruppe abgewandelt und kombiniert.
An beiden Kliniken beginnt die Behandlung zunächst stationär. In Hamburg kann im Verlauf in eine ambulante Therapie stufenweise gewechselt werden (ambulanter Besuch von Gruppen mit den stationären Patienten) und dann entweder in eine ambulante halboffene Therapiegruppe gewechselt werden oder eine Entwöhnungstherapie wird empfohlen. In Lippstadt besteht diese ambulante Behandlungsoption nicht, dafür können die Patienten bei entsprechendem Wunsch nahtlos in den eigenen Reha-Bereich verlegt werden, der auch ein differenziertes Therapieangebot für Patienten mit Sucht und Angst anbietet. Die kombinierten Krankheitsbilder erfordern eine individuelle Behandlung, da Krisen durch Angstzustände bis hin zu Panikattacken oder auch Rückfälle ein immer wieder neu angepasstes Vorgehen erfordern. Dies wird durch ein Bezugspflege-System, Einzelgespräche und indikative Gruppen, begleitet von Behandlungskonferenzen des gesamten Behandlungs-Teams sicher gestellt. Die Grundlage des Behandlungsangebotes bilden die Ansätze verhaltenstherapeutischer sowie systemisch-lösungsorientierter Therapieverfahren. Beide therapeutischen Ansätze haben sich sowohl in der Behandlung von Suchtstörungen als auch in der Behandlung von Angststörungen seit Jahren bewährt und wurden wiederholt beschrieben. Schwerpunkte sind die Arbeit an persönlichen Zielen der Patienten auf der Basis der Beachtung und Förderung der individuellen Ressourcen. Die Patienten werden in ihrer Fähigkeit zu Eigenverantwortung angesprochen und unterstützt.
Diagnostik:
Die Patienten
durchlaufen zu Beginn der Behandlung eine Phase der Diagnostik. Hierzu werden
neben einer intensiven psychiatrischen Diagnostik verschiedene Fragebögen zum Einsatz gebracht: die Social Phobia Scala (SPS), die
Social Interaction Scala (SIAS), die Skala zur Erfassung der Schwere der
Alkoholabhängigkeit (SESA), die Symptom-Check-Liste (SCL-90-R), das
State Trait Anxiety Inventory (STAI) und die Hamburger Alkoholabhängigkeitsskalen
(HASKA). Zur Erarbeitung individueller Ziele wird unter anderem ein Fragebogen
zur Lebensgeschichte vorgelegt. Ein individuelles Behandlungsangebot wird
zusammengestellt.
Gruppentherapie:
Übergeordnet geht es um ein ziel- und ressourcenorientiertes Problemlösevorgehen,
in dem unterschiedliche therapeutische Elemente integriert werden und die Gruppensitzungen
verschiedene Schwerpunktsetzungen erfahren. Das Angebot einer kontinuierlichen
Beziehung ist ein wesentlicher therapeutischer Bestandteil. Die Inhalte und
Interventionen werden individualisiert und handlungsorientiert gestaltet. Die
Kompetenzen der Patienten zur Eigenverantwortung und Reflektion werden gefördert.
Themenschwerpunkte sind dabei unter anderem die Ausarbeitung und weitere Bearbeitung
individueller Therapieziele, Arbeit an Beziehungen und Beziehungsmustern, Funktionalität
des Symptoms im umgebenden System, Vorbereitung von Übungen speziell zur
Rückfallprävention und Angstbewältigung.
Soziales Kompetenztraining (SKT):
Indikative Gruppe für Patienten mit Defiziten im Bereich sozialer Kompetenz.
Hier werden Rollenspiele zur Einübung der Einschätzung und Bewältigung
sozialer Situationen durchgeführt. Über das Rollenspiel können
bisherige Probleme abgebildet und neue Handlungsmuster erprobt werden.
Angst-Info-Gruppe:
In dieser Gruppe geht es einerseits um Wissensvermittlung zum Krankheitsbild
und zum Sinn von konfrontativen Übungen zur Angstbewältigung. Selbstbeobachtung
(zum Beispiel über ein Symptomtagebuch) und Reflektion dysfunktionaler
kognitiver Schemata werden angeleitet und als Hausaufgaben zwischen den Sitzungen
von den Patienten bearbeitet.
Expositionstraining:
In dieser indikativen Gruppe werden Expositionsübungen vor- und nachbereitet.
Ziel der Exposition ist es, den Umgang mit Angstgefühlen zu lernen und
die Erfahrung zu machen, dass diese Angst „mich nicht umbringt“,
nicht „unendlich groß wird“, sondern von alleine abklingt.
Die Patienten üben gestuft, da diese Patienten-Gruppe durch Übungen
schnell überfordert ist und gegebenenfalls die jeweilige Aufgabe abbrechen
würde. Sehr häufig üben die Patienten angstbesetzte Situationen
(zum Beispiel U-Bahnfahren), vermeiden aber durch Strategien wie „Augen
zu und durch“ oder durch Ablenkung das Aufkommen von Angst. In der Regel üben
die Patienten in kleinen Schritten alleine oder mit Mitpatienten. Bei einigen
Patienten müssen auch diese ersten Schritte eins zu eins therapeutisch
begleitet werden.
Familientherapie:
Die Familienmitglieder werden hier aktiv als Experten für die Problematik
in das therapeutische Geschehen integriert. Die Funktionalität der Symptome
im umgebenden System und auch die Frage nach der Neugestaltung von Beziehungen
sind relevante Themen. Häufig wird die Funktionalität der Angst erst
hier deutlich und kann nur durch Veränderungen „im System“ positiv
beeinflusst werden.
Medikamentöse Therapie:
Üblicherweise sollten schwer kranke Patienten wie die hier beschriebenen
neben der psychotherapeutischen Behandlung auch mit Medikamenten unterstützt
werden. Aber viele Suchtkranke setzen auch Medikamente ohne Potential zur Bildung
einer körperlichen Abhängigkeit süchtig ein - das heißt
gegen jede Befindlichkeitsstörung wird eine Substanz eingenommen und eigene
Veränderungsmöglichkeiten nicht umgesetzt oder erst gar nicht wahrgenommen.
Deshalb muss unter diesem Aspekt die Indikation für eine Pharmakotherapie
abgewogen werden und die Gefahr mit dem Patienten besprochen werden.
Selbstorganisierte Gruppen ohne therapeutische Anleitung ermöglichen die Festigung des Selbsthilfegedankens. Weitere Behandlungsbausteine sind Maltherapie, Konzentrative Bewegungstherapie, Akupunktur und Entspannungstraining, Sucht-Infogruppe (Psychoedukations-Gruppe), Ergotherapie sowie Physiotherapie.
Dr. Rüdiger Holzbach
Kontakt:
Dr. Rüdiger Holzbach
Westfälische Kliniken Warstein und Lippstadt
Franz-Hegemann-Str. 23 • 59581 Warstein
E-Mail: ruediger.holzbach@wkp-lwl.org