Soziotherapie 

„Wenn die Sucht in die Jahre kommt ...“

Psychiatrische Therapie von chronisch alkoholkranken Menschen im Spannungsfeld von Komorbidität und alterspsychiatrischen Fragestellungen

Auf einer Fachtagung anlässlich des zehnjährigen Bestehens der Suchthilfeeinrichtung „Haus Hirtenhof“ in Burgsinn beschäftigte sich Dr. med. J. Ev. P. Schrettenbrunner, leitender Oberarzt am Sozialzentrum Rosensee (Bezirk Unterfranken) in Aschaffenburg und langjähriger Konsiliararzt der Einrichtung, mit dem Thema der Wechselwirkungen einer langen Suchtmittelabhängigkeit und natürlicher Alterungsprozesse. Der folgende Beitrag greift in modifizierter Form auf diesen Fachvortrag zurück.

Der nicht unerhebliche Anteil älterer beziehungs- weise vorgealterter Patienten in Einrichtungen der Suchthilfe verlangt vom behandelnden Psychiater eine differenzierte Betrachtungsweise hinsichtlich Diagnostik und Therapie alkoholassoziierter Folgeerkrankungen, komorbider psychischer Störungen sowie häufig auch eine differential- diagnostische Auseinandersetzung mit gerontopsychiatrischen Fragestellungen. 
Fest steht, dass alkoholkranke Menschen einer höheren Gefahr der Ausprägung zusätzlicher psychischer Erkrankungen unterliegen (Komorbidität). Hier rangieren bei Frauen an erster Stelle depressive Störungen und Angsterkran- kungen (in etwa gleichhäufig), bei Männern in abnehmender Häufigkeit depressive Störungen, Angststörungen und Störungen der Persönlichkeitsstruktur.

Frühe Schädigungen des Gehirns

Zudem scheinen chronisch alkoholkranke Menschen einem höheren Risiko zu unterliegen, bereits zu früheren Lebenszeitpunkten in direkter Beziehung zu Ausmaß und Dauer der Alkohol- einwirkung Symptome einer hirnorganischen Funktionseinschränkung zu entwickeln (Tivis et al, 1995). Arendt et al. (1995) konnten zeigen, dass deutliche Unterschiede zwischen „normal“ alternden und vorgeschädigten Gehirnen - insbesondere bezogen auf die Neuronenanzahl eines bestimmten Kerngebietes des menschlichen Gehirns (Ncl. Basalis-Meynert), welches für die Synthese und Bereitstellung eines für die Kognition äußerst wichtigen Botenstoffes (= Neurotransmitter: Acetylcholin) von entscheidender Bedeutung ist - bestehen. Nicht unerheblich ist die Tatsache, dass die Sensitivität des Gehirns gegenüber den schädlichen Folgen des Alkohols mit zunehmendem Lebensalter erhöht ist. So ist eine krankheitsbedingte Zellabnahme (Atrophie) in entsprechenden Kerngebieten des Gehirns auf Grund verschiedener Alkoholfolgeerkrankungen bei meist noch jüngeren Erkrankten (amnestisches Syndrom, Wernicke-Enzephalopathie) in ihrer Tragweite durchaus vergleichbar mit einer Gehirnatrophie bei Patienten, die erst im späteren Lebensalter zum Beispiel an einer Demenz erkranken. 
Mit anderen Worten kann es also bei bestimmten Alkoholfolgeerkrankungen bereits zu einem wesentlich früheren Lebenszeitpunkt zu Schädigungen des Gehirns kommen, die in ihrem Ausmaß durchaus mit Erkrankungen vergleichbar sind, die normalerweise erst in einem späteren Lebensalter (60 +) zu erwarten sind. Aus diesem Grunde ist es äußerst wichtig, Alkoholfolgeerkrankungen bereits in einem möglichst frühen Stadium zu erkennen und zu behandeln beziehungsweise als Prädiktoren zu bewerten, die prognostische Aussagen über das Ausmaß des bisher betriebenen Alkoholabusus beziehungsweise der bei zukünftig nicht zu erreichender Abstinenz zu erwartenden Schädigungen erlauben. 
Eine Übersicht über die häufigsten Alkoholfolgeerkrankungen gibt Abbildung 1.

Abb. 1 Alkoholismus

Symptomatik, Diagnose und Prophylaxe

Ein auf Grund der Ähnlichkeit der Symptome entstehendes Abgrenzungsproblem hinsichtlich eigentlicher gerontopsychiatrischer Krankheitsbilder besteht insbesondere bei organischen Persönlichkeitsveränderungen, organischen Psychosyndromen beziehungsweise der Alkoholdemenz. Die Hauptsymptome eines dementiellen Syndroms sind in Abbildung 2 zusammengefasst. 

Um eine sichere Einschätzung beziehungsweise Differenzierung alkoholbedingter Psychosyndrome und insbesondere der Alkoholdemenz von anderen Demenzformen vornehmen zu können, ist es wichtig, sich die zahlreichen differentialdiagnos-tischen Möglichkeiten von Demenzursachen vor Augen zu halten und zumindest eine Ausschlussdiagnose herbei- zuführen, sofern dies beim Patienten bisher (eventuell klinische Voraufenthalte) nicht gesche- hen ist. Einen Überblick über die Differential- diagnose der Demenz bietet Abbildung 3.

Zur Beschreibung des Ausprägungsgrades und zur einfachen Verlaufsdiagnostik alkoholassoziierter Psychosyndrome, insbesondere aber alkoholdementieller Syndrome, eignen sich durchaus einfache und in der täglichen Praxis wenig zeitaufwendige Tests, wie zum Beispiel der Uhrentest. Dieser Test ist jederzeit wiederholbar, wenig störanfällig und bietet die einfache Möglichkeit der schnellen und quantitativen Feststellung von vorhandenen Störungen der räumlich-konstruktiven Praxie (Abbildung 4).

Die wichtigste Prophylaxe aber auch grundlegende Behandlung alkoholbedingter Psychosyndrome, Persönlichkeits-veränderungen, Alkoholdemenzen sowie komplexer neuropsychiatrischer Folgeschäden nach längerfristigem schädlichen Alkoholeinfluss auf das Gehirn ist prinzipiell in der Abstinenz beziehungsweise deren Erhaltung zu sehen.

Alkoholdemenz

Wie bei den häufigsten Formen der Demenzen (primär degenerative Demenz - Demenz vom Alzheimer Typ/DAT, vaskulär bedingte Demenz/VD) ist auch bei der Alkoholdemenz bei zusätzlich bestehenden psychopathologischen Symptomen (depressives Syndrom, psychotische Phänomene, Angst) eine symptomatische Behandlung dieser Krankheitserscheinungen wichtig. Bei zusätzlich bestehenden depressiven Störungen sollte eine Therapie mit Antidepressiva angestrebt werden, die keine anticholinergen Eigenschaften aufweisen (SSRI). Wahnhafte Phänomene sollten auf Grund der bereits bestehenden Vorschädigung des Gehirns idealerweise mit neueren/atypischen Antipsychotika erfolgen. Lediglich die Therapie von Angstsymptomen mit Benzodiazepinen erscheint beim alkoholkranken Menschen sui generis schwierig beziehungsweise riskant („Suchtgedächtnis“). Insbesondere beim amnestischen Syndrom und alkoholdementiellen Syndromen gibt es bisher keine gesicherte beziehungsweise ausreichende Datenlage, die eine Behandlung mit Acetylcholinesterase-Hemmstoffen (Ach-E-Inh.) – wie bei DAT und VD – als indiziert erscheinen ließe. Eigene Erfahrungen lassen jedoch darauf schließen, dass beim amnestischen Syndrom und bei alkoholdementiven Prozessen im Einzelfall durchaus eine positive Wirkung von Ach-E-Inh. zu verzeichnen ist (Abbildung 5). 

Depressive Störungen

Hinsichtlich komorbid auftretender psychischer Erkrankungen bei chronischer Alkoholabhängigkeit muss das Augenmerk insbesondere auf das Erkennen und die Behandlung affektiver Störungen gelegt werden. Dies gilt insbesondere für die depressive Störung. Die typischen Symptome der depressiven Störung gibt Abbildung 6 wieder. 

Eine Abgrenzung eines depressiv-pseudodementiellen gegenüber einem „echten“ dementiellen Syndrom ist bei der Population chronisch alkoholabhängiger Menschen von entscheidender Bedeutung (Abbildung 7). 

Medikamentöse Behandlung

Die medikamentöse Behandlung depressiver Störungen ist aus heutiger Sicht durch ermutigende psychopharmakologische Fortschritte gekennzeichnet. Ein gleich gutes beziehungsweise potenteres Wirkspektrum neuerer Substanzen steht in den meisten Fällen einer niedrigeren Nebenwirkungswahrscheinlichkeit gegenüber. In Abbildung 8 sind neuere medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten der depressiven Störung systematisch nach Zielsymptomen aufgezeigt. Gerade die erweiterten psychopharmakologischen Möglichkeiten sollten trotz Kostenintensität auch dieser Patientengruppe zugänglich gemacht werden.

Abb. 8 Neuere Behandlungsmöglichkeiten der depressiven Störung

Auch in stationären Einrichtungen der Suchthilfe sollte darauf hingearbeitet werden, dem Patienten nichtmedikamentöse antidepressive Therapieverfahren zu ermöglichen. Hierzu zählen insbesondere psychotherapeutische Verfahren, Lichttherapie und einfache Formen der Schlafentzugstherapie (zum Beispiel Teilschlafentzug).

Zusammenfassung

Chronisch alkoholkranke Menschen zeigen je nach Ausprägung/Dauer der Gehirnschädigung durch Alkohol bereits wesentlich frühzeitiger Symptome einer hirnorganischen Funktionsbeeinträchtigung als „normal“ alternde Menschen.
Bei alkoholkranken Menschen besteht eine wesentlich höhere Wahrscheinlichkeit der Ausprägung zusätzlicher psychischer Erkrankungen (Depression, wahnhafte Störung, Angsterkrankung). Von entscheidender Wichtigkeit sind eine früh- beziehungsweise rechtzeitige Diagnose und umfassende differentialdiagnostische Überlegungen hinsichtlich bestehender neuropsychiatrischer Auffälligkeiten des älter werdenden alkoholkranken Menschen, um das bereits vorgeschädigte zentrale Nervensystem (ZNS) frühzeitig und richtig zu behandeln. Nur so kann einer weiteren Verschlechterung des psychosozialen Funktionsniveaus zeitgerecht vorgebeugt werden.
J. Ev. P. Schrettenbrunner

Kontakt:

Sozialzentrum am Rosensee
Schweinheimer Str. 47-51
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