Stationäre Drogenrehabilitation 

Chronische Hepatitis C.

Ergebnisse integrierter Behandlungsansätze im stationären Setting.

Andreas Reimer, Jg. 57, studierte von 1990 bis 1995 Medizin in Frankfurt/Main. Seit 1995 arbeitet er zunächst als ärztlicher Leiter, seit 1997 als Gesamtleiter in der Fachklinik Villa unter den Linden. Seit 1.6.2003 ist er leitender Arzt der DO Suchthilfe

Der Begriff Hepatitis bezeichnet eine Entzündung der Leber, die verschiedene Ursachen haben kann. Neben Alkohol und anderen Giften als Auslöser einer Leberentzündung kommen als Erreger der infektiösen Hepatitis verschiedene Viren und Bakterien in Frage. Die Virushepatitis im engeren Sinne wird im wesentlichen durch fünf Viren verursacht (Hepatitis A - E), von denen die Hepatitis C wegen ihrer weiten Verbreitung und dem häufig chronischen Verlauf besondere Bedeutung hat. 
Die Hepatitis C ist eine Virusinfektion der Leber, die in der Regel über den Blutweg übertragen wird. Weltweit sind etwa 200 Millionen Menschen mit dem Hepatitis C Virus infiziert, und jährlich werden drei bis vier Millionen neue Fälle dokumentiert. Während in Europa etwa ein Prozent der Bevölkerung betroffen ist, liegt die Durchseuchungsrate im östlichen Mittelmeerraum und in Afrika bei annähernd fünf Prozent und darüber (WHO, 2000). 60 bis 80 Prozent der Fälle verlaufen chronisch und können zu schwerwiegenden Folgeerkrankungen wie Leberzirrhose oder Leberkrebs führen. 
In Deutschland sind nach Schätzungen des Robert-Koch-Institutes (RKI) ca. 500.000 Menschen chronisch infiziert. Andere Schätzun-gen gehen von 600.000 bis 800.000 Fällen aus. Daraus resultieren für Deutschland ca. 5.000 jährliche Neuinfektionen. Etwa 50 Prozent dieser Neuinfektionen treten in der Gruppe der i. v. Dro-genabhängigen auf. Diese Drogenabhängigen stellen die größte Risikogruppe dar. Bei ca. 35 bis 40 Prozent aller Hepatitis C Infizierten in Deutschland muss der i. v. Drogenkonsum als Ursache der Erkrankung angenommen werden. Damit sind die Drogenabhängigen diejenigen, die im wesentlichen für die Weiterverbreitung des Virus verantwortlich sind. Dies hat sich eindrucksvoll u. a. auch in einer Arbeit gezeigt, die der Autor zusammen mit der Abteilung für Virologie des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf veröffentlicht hat. Die Zunahme des Genotypen 3a in der Gesamtbevölkerung ist im wesentlichen auf die Verbreitung durch die Gruppe der Drogenabhängigen zurückzuführen. Damit kommt der Aufklärung, Diagnostik und Behandlung der drogenabhängigen Menschen besondere Bedeutung zu.

Interferon-Ribavirin-Behandlung
Die Behandlung der chronischen Hepatitis C mit Interferon und Ribavirin stellt die heute einzige wissenschaftlich gesicherte Therapiemethode dar. Alternative Verfahren sind, obwohl teilweise durchaus viel versprechend, bis heute leider noch nicht ausreichend untersucht und sollten daher nicht als Verfahren der ersten Wahl angewendet werden. Bei Patienten und Patientinnen, bei denen eine Interferon-Ribavirin-Behandlung nicht möglich ist, kann zum Beispiel die Behandlung mit einem Mistelpräparat indiziert erscheinen und vor allem eine deutliche Besserung der Lebensqualität bringen.

Interferon ist ein Botenstoff unseres Immunsystems, der Signale unter den Zellen vermittelt und der, in verschiedenen Subtypen, für die Abwehr vor allem von Virusinfektionen eine wichtige Rolle spielt. Heute wird Interferon gentechnisch hergestellt. Zusammen mit Ribavirin ist Interferon in der Lage, die Vermehrung des Hepatitis C Virus zu verhindern beziehungsweise zu reduzieren. Dabei werden bei verschiedenen Untertypen (sogenannten Genotypen) unterschiedliche Ergebnisse erzielt. Am besten lassen sich Patienten und Patientinnen mit den Genotypen 2 a/b, 3a behandeln. Hier sind nach einer Behandlungszeit von 24 Wochen bis zu 80 Prozent der Behandelten langfristig virusfrei und damit als gesund anzusehen. Patienten und Patientinnen mit anderen Genotypen (1a, 1b, 4a u.a.) müssen 48 Wochen behandelt werden. Die Chance einer langfristigen Ausheilung liegt bei ca. 50 Prozent. Insgesamt werden heute ca. 60 Prozent aller mit Interferon und Ribavirin behandelten Menschen langfristig virusfrei. Die Genotypen 1a und 1b sind mit etwa 75 Prozent in Europa am häufigsten vertreten. Der Genotyp 3a nimmt jedoch vor allem unter den jungen drogenabhängigen Menschen deutlich zu. Das heute verwendete sogenannte pegylierte Interferon wird nur noch einmal die Woche unter die Haut gespritzt. Ribavirin wird in Tablettenform täglich morgens und abends eingenommen. Ca. zwei bis vier Stunden nach Injektion des Interferons treten die bekannten als grippeähnlich beschriebenen Nebenwirkungen auf. Dazu gehören u. a. Fieber, Schüttelfrost, Glieder- und Kopfschmerzen, die von Drogenabhängigen in der Regel wie ein schwerer Entzug erlebt werden. Nicht selten werden deshalb bekannte Bewältigungsmechanismen aktiviert. Der Drogenabhängige wird zur Verminderung der Symptomatik Drogen konsumieren. Interferon und Ribavirin können außerdem zu ausgeprägten Veränderungen im Blutbild führen, was unter Umständen zur Dosisreduzierung oder auch selten zum Behandlungsabbruch zwingen kann. Diese Blutbildveränderungen können sich im Wesentlichen als allgemeine Müdigkeit und Verminderung der körperlichen Leistungsfähigkeit bemerkbar machen. Die genannten Nebenwirkungen lassen nach einer Dauer von ca. zwei bis vier Wochen deutlich nach. Gefürchtet sind die durch das Interferon ausgelösten Depressionen, die etwa nach zwei bis drei Monaten Behandlungszeit bei bis zu 30 bis 40 Prozent der Patienten und Patientinnen auftreten können und dann häufig zu Behandlungsabbrüchen beziehungsweise bei süchtigen Menschen zum Rückfall führen können. Mit Interferon und Ribavirin behandelte Patienten und Patientinnen müssen bis sechs Monate nach Abschluss der Therapie eine absolut konsequente Schwangerschaftsverhütung betreiben, da Missbildungen bei während der Behandlung vorkommenden Schwangerschaften häufig sind. Zuletzt sei noch erwähnt, dass unter der Behandlung mit Interferon und Ribavirin sogenannte Autoimmunerkrankungen auftreten können, bei denen sich das aktivierte Immunsystem gegen körper-eigenes Gewebe wendet. Am häufigsten sind Störungen im Schild-drüsenhormonhaushalt, die eine unter Umständen langfristige medikamentöse Behandlung erforderlich machen. Insgesamt sind diese Folgen einer Interferon-Ribavirin-Behandlung jedoch selten.

Chronische Hepatitis C und Lebensqualität
Verschiedene Untersuchungen haben den Zusammenhang zwischen der Verminderung der allgemeinen Lebensqualität ( beispielsweise körperliches und emotionales Wohlbefinden, Vitalität) und der Diagnose einer chronischen Hepatitis C bestätigt. So hat zuletzt eine Untersuchung an der Universitätsklinik in Freiburg gezeigt, dass Menschen mit einer chronischen Hepatitis C eine deutliche Verminderung der Lebensqualität auch dann erleben, wenn ihnen die Diagnose nicht bekannt ist. Diese verschlechtert sich nochmals nach Bekanntgabe der Diagnose, wahrscheinlich aufgrund der mit der Diagnose verbundenen psychischen Belastung. Im Verlauf einer Interferon-Ribavirin-Behandlung kommt es dann durch die genannten Nebenwirkungen zu einer weiteren Verschlechterung der Lebensqualität. Patienten und Patientinnen nach erfolgreicher Behandlung erleben eine Lebensqualität, die nahezu das Niveau der Normalbevölkerung erreicht.

Behandlung der chronischen Hepatitis C 
in der Fachklinik Villa unter den Linden
Die oben genannten Ausführungen haben zur Fortentwicklung unseres Behandlungskonzeptes geführt, das die Besonderheiten bei drogenabhängigen Menschen berücksichtigt. Dabei spielt insbesondere der Aspekt der Lebensqualität eine zentrale Rolle. Die Wiederherstellung von körperlicher Leistungsfähigkeit und damit Arbeits-fähigkeit entspricht zum einen dem Auftrag der Kostenträger, zum anderen gelten diese als zentrale stabilisierende Faktoren nach erfolgter stationärer Drogenrehabilitation. Im folgenden sollen zunächst die Ziele und danach die Behandlung selbst beschrieben werden.

Ziele der Behandlung
Reduktion der erlebten Nebenwirkungen
– Verhinderung von manifesten Depressionen
– Beibehaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit
– Verhinderung von Drogenverlangen
– Normalisierung der Transaminasen (Leberwerte)
– Negativierung der Virus-PCR

In der Fachklinik Villa unter den Linden wurden bereits in den Jahren 1997 bis 1999 Patienten und Patientinnen mit chronischer Hepatitis C mit Interferon behandelt. Die damals gemachten schlechten Erfahrungen haben jedoch zur Abkehr von dieser Behandlungsmethode geführt. Die Nebenwirkungen führten häufig zu Therapieabbrüchen und Rückfälligkeit, die Aussicht auf eine langfristige Heilung waren mit der alten Interferonmonotherapie deutlich schlechter als heute. Mit der Einführung der Kombination aus Interferon und Ribavirin und dem neuen pegylierten Interferon konnten einerseits die Nebenwirkung verringert werden, andererseits stieg die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Ausheilung dramatisch an.
Patienten und Patientinnen mit einer chronischen Hepatitis C, die in das Behandlungsprogramm aufgenommen werden, müssen verschiedene Kriterien erfüllen. In der Regel werden zunächst nur Patienten und Patientinnen mit den Genotypen 2a/b oder 3a behandelt, da hier ein wesentlicher Teil der Behandlung in die Zeit des stationären Aufenthaltes fällt. Sie müssen als allgemein zuverlässig und kooperativ gelten. Mit ihnen wird ein Behandlungs- vertrag geschlossen, in dem der Einzug in eine Nachsorgewohngemeinschaft nach Abschluss der stationären Behandlung mindestens bis zum Ende der Interferon-Ribavirin-Behandlung vereinbart ist.

Die Behandlung basiert auf drei Pfeilern:
– Antivirale medikamentöse Behandlung
– Antidepressive medikamentöse Behandlung
– Hypnotherapeutische Behandlung

Antivirale medikamentöse Behandlung
Die Dosis des Interferons und Ribavirins wird gewichtsangepasst festgelegt. Unter Umständen müssen während der Behandlung Veränderungen der Dosierungen vorgenommen werden. Regelmäßige Kontrollen der Laborparamater werden durchgeführt.

Antidepressive medikamentöse Behandlung
Interferon kann durch Veränderungen im Serotoninstoffwechsel zu manifesten Depressionen führen. Serotonin ist ein wichtiger Botenstoff im Gehirn, bei dessen Mangel depressive Symptome auftreten. Zum Einsatz kommen bei unseren Patienten und Patientinnen sogenannte Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, die die Wirkung des Serotonins im synaptischen Spalt verlängern und dadurch eine etwaige Verringerung der Konzentration ausgleichen. Die Patienten und Patientinnen erhalten vom ersten Tag der Interferonbehandlung ein solches Medikament in Tablettenform. Die Wirkung tritt allerdings erst nach zwei bis drei Wochen auf, da erst ein therapeutischer Spiegel aufgebaut werden muss. Depressive Symptome spielen aber auch nach unserer Erfahrung in den ersten Wochen der Behandlung keine wesentlich Rolle.

Hypnotherapeutische Behandlung
Durch die Nebenwirkungen nach den ersten Injek- tionen wird die Aufmerksamkeit auf die negativen Aspekte der Behandlung fokussiert. Das Erleben positiver Inhalte in Trance soll den Patienten und Patientinnen helfen, die Aufmerksamkeit von den negativen, vor allem körperlich erlebten, Inhalten abzuwenden. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass sich der Serotoninspiegel im Gehirn durch tiefe Entspannungszustände positiv beein- flussen lässt.
Bereits vor der ersten Injektion werden die Patien- ten und Patientinnen in einer in der Regel nur ein- maligen Sitzung in einem imaginativen Verfahren geschult. Dabei werden sie nach einer kurzen Tranceinduktion aufgefordert, eine Situation aus der Vergangenheit zu erinnern, in der sie sich körperlich wie auch emotional besonders wohl, sicher, geborgen und entspannt gefühlt haben.

Grafik 1:  Einschränkungen der körperlichen  Leistungsfähigkeit Gesamt
Grafik 2:  Drogenverlangen
Grafik 3:  Gesamtnebenwirkungen

Die Patien- ten und Patientinnen werden in Trance aufgefordert, diese Situation mit allen ihren Sinnen zu erfassen. Auf diesen Aspekt wird besonderen Wert gelegt. Nach dieser Sitzung wird ihnen eine vom Autor entwickelte CD ausgehändigt, die ihnen helfen soll, immer wieder in diese als angenehm und entspannt erlebte Situation einzutauchen. Die Patienten und Patientinnen werden aufgefordert, zu Beginn der Behandlung, und vor allem an den Tagen der Interferoninjektionen, mit der CD zu Bett zu gehen und diese bis zum Einschlafen zu hören.

Ergebnisse
Bisher wurden elf Patienten und Patientinnen behandelt (zehn Männer und eine Frau). Allen fiel die imaginative Arbeit sehr leicht. Ein Patient brach die Behandlung wegen starker Nebenwirkungen in der vierten Behandlungswoche ab. Ein Patient hatte die Entwöhnungsbehandlung abgebrochen und ein Patient war disziplinarisch entlassen worden. Vier haben die sechsmonatige Behandlung bisher regu- lär abgeschlossen, weitere vier sind noch in Behandlung. Bei allen acht letztgenannten Patienten und Patientinnen war das Virus nach drei Monaten nicht mehr nachweisbar. Die Transami- nasen hatten sich zwischen der zweiten und der vierten Behandlungswoche normalisiert.

Nebenwirkungen
IDie Patienten und Patientinnen haben einmal vor Beginn der Behandlung und dann wöchentlich die unten genannten Symptome auf einem Selbst- bewertungsfragebogen dokumentiert. Gefragt wurde nach folgenden Nebenwirkungen: Fieber, Schüttel- frost, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Ein- schränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit, Müdigkeit, Schlafstörungen, Lustlosigkeit, Drogen- verlangen, Abbruchgedanken (bezüglich der Interferontherapie) und Übelkeit. Die Intensität der Nebenwirkungen konnte auf einer Skala von null bis zehn angegeben werden. An dieser Stelle sollen nur zwei der für den Rehabilitationserfolg besonders wichtigen Nebenwirkungen exemplarisch dargestellt werden. Die Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit ist nach der ersten Injektion besonders ausgeprägt und lässt dann deutlich nach (Grafik 1). Überraschend ist, dass die behandelten Patienten und Patientinnen kaum Drogenverlangen entwickelten. Über die Behandlungszeit stieg der Wert kaum über den Ausgangswert (Grafik 2). Insgesamt sind die Nebenwirkungen bei dem beschriebenen Behandlungssetting ebenfalls nur gering (Grafik 3). Die Abbruchquote bezüglich der Entwöhnungsbehandlung liegt unter der von nicht behandelten Patienten und Patientinnen.

Fazit
Die Interferon-Ribavirin-Behandlung von drogenabhängigen Patienten und Patientinnen während stationärer Rehabilitation ist erfolgreich. Die Lebensqualität ist nur vorübergehend und in der Regel gering eingeschränkt. Voraussetzung ist, dass die Patienten und Patientinnen gut aufgeklärt sind und vorher eine sorgfältige Auswahl der Patienten und Patientinnen erfolgt. Begleitende Maßnahmen wie die medikamentöse antidepressive Therapie und die Arbeit mit der oben genannten Entspannungs-CD scheinen die Wahrnehmung der Nebenwirkungen deutlich zu verringern.

Andreas Reimer

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