Fachtagung

„Rückfall in der Suchtarbeit – Behandlungsende oder Behandlungsimpuls?“

Diskussion über Gemeinsamkeiten im Umgang mit Rückfall im legalen und illegalen Bereich und über Lösungsansätze

Mit Rückfällen muss leben, wer mit Sucht zu tun hat - der Betroffene ebenso wie der Therapeut und der Leistungsträger. Das klingt banal, ist aber alles andere als selbstverständlich, vor allem in einer Zeit knapper Ressourcen und zunehmend staatlicher Eingriffe in das Gesundheitssystem. Dennoch führt der Rückfall nicht mehr automatisch zur Beendigung der einmal begonnenen therapeutischen Arbeit, er kann vielmehr Anstoß und Neubeginn sein. Dies als gleichsam vorweggenommenes Ergebnis einer Tagung zum Thema, zu der in Hamburg die therapiehilfe e.V., NADA (Deutsche Sektion der National Acupuncture Detoxification Association) und das Sozialtherapeutisches Zentrum für Suchtkranke (STZ) eingeladen hatten.

Rückfall gleich Scheitern gleich Tabu: Am besten gar nicht darüber sprechen? - Das wird in unserer Gesellschaft zwar gern so gesehen. Es lohnt aber, diesen Teufelskreis aufzubrechen. Scheitern - was heißt denn das? „Nicht ans Ziel gelangen“, „zunichte werden“, „zerschellen“: Diese Definitionen bot Wulf-Volker Lindner, Professor für praktische Theologie und Psychoanalytiker, vor dem Hintergrund an, dass es sich nicht um eine objektive Kategorie handele, sondern um einen Fall von Selbstinterpretation: „Ein Stück Macht verlieren - ist das schon Schande, ist das Scheitern?“, fragte Lindner und verwies auf das individuelle Selbstverständnis jedes einzelnen Menschen. Zugleich zeigte er auf, dass in unserer Gesellschaft sowohl eine schwere Krankheit als auch ein Suizid akzeptabler erscheinen als das Scheitern. Dabei findet das so genannte Scheitern jeden Tag in unzähligen Fällen statt, festgemacht an gesellschaftlichen Normen und dem, was der Einzelne daraus macht, was für ihn negativ oder positiv besetzt ist. 
Wenn solche persönlichen Vorstellungen, auch die soziale Identität genannt, ins Wanken kommen, ist das Scheitern quasi vorprogrammiert, erklärte Lindner und sprach damit sicher so manchem Suchtpatienten aus der Seele. Der Therapeut brachte ein aktuelles Beispiel: „Die lebenslange bezahlte Arbeit im einmal erlernten Beruf ist wohl unwiderruflich vorbei - erlebt als Scheitern, wer gezwungen ist, dies zu akzeptieren?“ Schlimm sei so etwas vor allem für diejenigen, die nicht gelernt haben, über die entsprechenden Schwierigkeiten zu reden: „Führt das nicht geradezu zwangsläufig zu Rückzug, Schlaflosigkeit und Sucht?“
Aus solcher Überlegung entsteht zugleich der Hinweis, wie das Überwinden dieses Tabus des Scheiterns am besten gelingen kann: indem der Betroffene die eigenen Vorstellungen im Kopf verändert. Dies aber gelinge am erfolgreichsten, so Wulf-Volker Lindner, zusammen mit anderen, im Gespräch. Dazu gehöre, sich von der möglicherweise selbst gegebenen Opferrolle abzuwenden und zu verabschieden. Es gehört dazu, dass jeder die eigene berufliche Karriere auf der Suche nach Vorstellungen durchleuchten sollte, die auf Grund gesellschaftlicher Normen entstanden sein könnten: „Es kommt darauf an, sich klar zu machen, dass man die eigenen hohen Vorstellungen von sich selbst mäßigen muss.“
Was bleibt von diesem Vortrag? Das Scheitern ist geradezu eine Eintrittskarte für den Süchtigen. Das Suchtmittel bietet dann die Möglichkeit, scheinbar Unerträgliches erträglicher zu machen, die Hürden des Daseins sozusagen abzufedern. 
Wulf-Volker Lindner fasste es so zusammen: „Die Überwindung der Beschämung muss bei der Behandlung im Vordergrund stehen.“ 

Vor- oder Rückfall?

Mit dieser Frage setzte sich Dr. Johannes Lindenmeyer, Leiter der Salus Klinik in Lindow, auseinander. Rückfall – Gefahr und Krise: „Welchen Umgang mit Rückfälligen können wir uns leisten?“, damit müsse sich jeder Arzt und jeder Therapeut auseinandersetzen; das hängt sehr von den jeweiligen therapeutischen Bedingungen ab, aber auch von anderen: „Als ich vor mehr als 20 Jahren meine Arbeit mit Alkoholabhängigen begann“, so Lindenmeyer, „war ein Rückfalls stets ein Entlassungsgrund.“ Seitdem habe sich dank intensiver Rückfallforschung vieles getan, man wisse mehr über den Rückfall, etwa, dass er meist in zwei Phasen ablaufe: Nicht sofort und automatisch verfalle der Betroffene in altes Verhalten. Und: Ob aus einem erneuten ersten Konsum ein Rückfall werde, „das hängt nicht nur vom Süchtigen ab, sondern auch von den Gegebenheiten“, erläuterte Lindenmeyer. Die Forschung habe aber auch mit einigen Trugschlüssen aufgeräumt, etwa dem: Je länger jemand trockener ist, desto übermütiger wird er, und desto eher wird er rückfällig: „Das stimmt nicht, vielmehr passieren die meisten Rückfälle in den ersten Monaten nach der Behandlung.“ Auch habe sich als irrig erwiesen, Vorhersagen eher an der Person des Süchtigen festzumachen, was zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt habe. Erfolgversprechender sei es, genau zu beobachten, wann, in welchem Kontext jemand rückfällig wird: Sind beispielsweise die unangenehmen Gefühle der Auslöser, oder findet so etwas wie eine soziale Verführung statt? Nach den Worten Lindenmeyers ist der Einzelne in ganz bestimmten Situationen rückfallgefährdet (woraus sich naturgemäß Hinweise für die Prophylaxe ergeben), und dann kommt es zu drei Handicaps: Er erlebt einen so genannten Abstinenzverletzungseffekt und erleidet einen Rückfallschock; der Suchtstoff setzt erneut alle Mechanismen frei, die zu weiterem Konsum führen, etwa das Belohnungssystem; es setzt eine erneute Sensitivierung gegenüber dem Suchtstoff ein. Auch der Therapeut empfindet den Rückfall seines Klienten als Krise, vielleicht gar als Scheitern: „Der Behandler muss gelassen bleiben und deutlich machen, dass er stets auf der Seite des Patienten ist – für eine Entlassung spricht beim Rückfall absolut nichts!“
Vielmehr komme es darauf an, diese Phase des unkontrolliert/unbewusst Handelnden möglichst schnell zu beenden, „um die stabile Phase, die vor dem Rückfall da war, wieder zu erreichen“. Als nötig sieht Johannes Lindenmeyer dafür auch Transparenz in der therapeutischen Institution an: „Wir haben uns daran gewöhnt, nicht nur den Klienten zu erklären, wie wir bei einem Rückfall vorgehen, sondern auch dem jeweiligen Leistungsträger. Und: Unser Vorgehen muss sich daran messen lassen, ob und in welchem Maß es uns gelingt, die Rückfallraten zu begrenzen.“
Soll der Therapeut gleichsam endlos weiter behandeln? Das kommt darauf an, ob es medizinisch vertretbar ist, ob keine aktive Vertuschung des Rückfalls seitens des Patienten vorliegt und ob er im Augenblick des Rückfalls kooperiert: „Ist dies alles gegeben, dann haben wir eine therapeutische Basis für die Weiterbehandlung“, stellte Lindenmeyer fest und fügte hinzu, auf Motivierungshürden könne man verzichten. Wichtig sei stattdessen, den Patienten nicht zu überfordern: „Er ist nicht in der Lage, seinen Rückfall verbal zu erklären - wer kann das schon! Auch sagt die vorgebliche Motivierung im Moment des Rückfalls überhaupt nichts über die tatsächliche Behandlungsbereitschaft des Patienten aus.“

Behandlungspraxis in Brandenburger Klinik

Wie die Therapeuten im brandenburgischen Lindow mit einem Rückfall umgehen? Zunächst gibt es eine medizinische Abklärung beziehungsweise Versorgung des Patienten, er wird dem Arzt vorgestellt, seine mögliche Suizidalität wird erörtert und eine medikamentöse Anfallsprophylaxe überprüft. Bei der anschließenden Ausnüchterung muss der Patient kooperieren: „Vermeiden Sie dabei aber seine Überbeanspruchung ebenso wie längere Gespräche!“, mahnte Lindenmeyer. Auch unsystematische Zuwendung sei in dieser Phase fehl am Platz, da der Rückfall sonst in den Augen des Patienten eine neue Qualität bekomme. Daran schließt sich die Therapie- und Abstinenzerörterung an. Eine demoralisierende Ursachenforschung muss unbedingt vermieden werden. Die Angehörigen werden informiert, dem Patienten wird erklärt, wie er sich verhalten sollte, um die nächsten Tage abstinent zu bleiben. „Wichtig ist dabei, ob der Patient weiterhin Vertrauen in den Therapeuten setzt und/oder ob vielleicht die Therapieplanung geändert werden muss“, erklärte Lindenmeyer.
Dieses Rückfallkonzept wird in Lindow in den Therapiealltag eingegliedert; das Informationsmaterial ist entsprechend gestaltet. Schon im Erstgespräch wird der Rückfall thematisiert, die Risikodiagnostik und deren Auswertung werden gemeinsam mit dem Patienten diskutiert. Schließlich gibt es Routinekontrollen, aber auch Vorträge zum Thema Rückfall, sowie entsprechende Informationen für Angehörige. 

Hinzu kommen Notfallpläne, Partnerseminare und viele (therapeutisch abgeklärte) Heimfahrten der Patienten. Und: „Der Rückfall ist bei uns Gegenstand jeder Einzeltherapie.“ 
Zur Statistik: In der Salus Klinik gibt es rund 180 Therapiebetten; zu etwa 80 Prozent sind die Patienten Männer, darunter etwa 70 Prozent Arbeitslose; es handelt sich vorwiegend um LVA-Patienten im Alter von durchschnittlich 42 Jahren. Im Jahr 2000 gab es 142 Rückfälle, die Hälfte davon haben die Patienten selbst gemeldet oder deren Angehörige. In 85 Prozent der Fälle wurde weiterbehandelt, elf Prozent wurden disziplinarisch entlassen, vier Prozent bestanden auf Selbstentlassung.
69 Prozent der Patienten sind zufrieden mit dem Klinikprogramm, 88 Prozent der Zuweiser (zum Beispiel Beratungsstellen) akzeptieren es ebenfalls. In einer Ein-Jahres-Katamnese ist man der Frage nachgegangen: Lohnt solcher Aufwand? Das Ergebnis: 54 Prozent der Klienten waren nach dem genannten Zeitraum abstinent, bei den disziplinarisch Entlassenen waren es nur zwölf Prozent. Lindenmeyers Fazit: „Ein differenziertes Vorgehen bei einem Rückfall ist notwendig. Es muss sich nach der Ausstattung der Klinik ebenso richten wie nach dem Trainingsstand der Mitarbeiter.“

Definition Rückfall?

Ist ein einmaliger Rauschmittelkonsum nach längerer Abstinenz schon ein Rückfall? Ist es tatsächlich richtig, dies auch dem Behandler anzulasten, womöglich als dessen Versagen? Wenn mit dem Rückfall korrelierte Verhaltensweisen auftreten, ohne dass der Betroffene erneut zum Suchtmittel greift - spricht man dann von einem sogenannten trockener Rückfall? Ist ein geringfügiger einmaliger Konsum nur ein Ausrutscher? Wann ist jemand abstinent: Wenn er nach der Behandlung nie wieder zum Suchtstoff greift, oder erst dann, wenn er nach einem Rückfall abstinent bleibt? Diese Fragen ließen sich endlos fortsetzen. Bleibt offen, ob es sinnvoll ist, solche Fragen überhaupt zu stellen. Der kritische Beobachter der Suchtszene wird dies bejahen, denn: die Antworten belegen, was sich in den letzten zwanzig Jahre verändert hat in der Therapie und der Bewertung des Rückfalls.
Prof. Dr. Uwe Koch, Leiter der Abteilung Medizinische Psychologie an der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf, stellte fest, die Rückfallhäufigkeit von Alkoholkranken liege zwischen 52 und 66 Prozent. Das größte Risiko bestehe innerhalb der ersten drei Monate nach der Therapie. Frauen greifen offenbar häufiger wieder zur Flasche. Und: Nach einer Kurztherapie häufen sich Rückfälle ganz besonders. Aber: Im deutschen Suchthilfesystem ist die Zahl der Rückfälle geringer als in den USA, Großbritannien und Skandinavien; das spricht für das deutsche System.
Auch jüngste Untersuchungen haben nach den Worten Kochs bestätigt, dass Rückfälle sich in den ersten Monaten nach der Therapie häufen: „Dieser Prozess setzt sich aber offensichtlich fort, das heißt: Rückfall ist ein dynamischer Prozess.“ Anders ausgedrückt: Langfristig sind diejenigen am stabilsten, die in den ersten Monaten nach der Behandlung abstinent bleiben. „Auch wurde herausgefunden, dass so genannte Ausrutscher nicht automatisch und abrupt in schwere Rückfälle übergehen!“.
Etwas besser weiß man heute über das Rückfallgeschehen Bescheid, weil Rückfallforscher hilfreiche Anleihen bei der Complianceforschung machen. Beispielsweise hat sich dort herausgestellt, dass durchschnittlich 40 bis 60 Prozent der unterschiedlich Erkrankten compliant sind: „Das sind ziemlich exakt die identischen Zahlen wie bei Suchtkranken“, bemerkte Uwe Koch.
Zu den Risikofaktoren für einen Rückfall (sie geben den einen oder anderen Hinweis auf die Rückfallprophylaxe) gehören die zunehmenden Kurztherapien und eine unzureichende Kommunikation mit dem Therapeuten. Hinzu kommen Informationsdefizite und negative Vorerfahrungen mit einer Behandlung, gefolgt von psychischen Störungen, schwerwiegenden Beziehungskonflikten und sozio-ökonomische Belastungen. „In der Zielhierarchie für eine Suchtbehandlung liegt die dauerhafte Suchtmittelfreiheit weit oben“, ergänzte Uwe Koch. Allerdings steht inzwischen die Sicherung des Überlebens beziehungsweise die Sicherung des gesunden Überlebens bei allen therapeutischen Bemühungen im Vordergrund.
Fazit des medizinischen Psychologen: „Für mich ist ein Suchtkranker eindeutig ein chronisch Kranker. Dafür sprechen der irreversible Verlauf der Krankheit und die reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit, die Einschränkungen im Beruf sowie die langdauernde Abhängigkeit vom medizinischen Versorgungsbetrieb. Ganz wichtig: In beiden Fällen ist nicht von Heilung die Rede - das sollte man sich bei der Zielsetzung in der Behandlung von Suchtpatienten stets klar machen!“

Schnelle Behandlung nach Rückfall nötig

Nach einem Rückfall besteht die Bedeutung der Entzugsbehandlung in einer Verringerung der Symptomatik. Dies bestätigte Wolfgang Weidig von der Fachklinik Bokholt. Er ist dort für den Erwachsenenentzug zuständig und weiß: „Die Suchtmittelabhängigkeit ist eine chronische Erkrankung, der eine (meist frühzeitige) psychische Störung zu Grunde liegt.“ Fest stehe aber auch: Je zügiger die Rückfallfolgen behandelt werden, desto größer ist die Chance eines Behandlungserfolges und der mittelfristigen Vermeidung weiterer Rezidive.
Die Gründe für einen Rückfall, die der erfahrene Therapeut nannte, weisen zugleich auf die Rückfallprophylaxe: sich nicht mehr selbst im Blick haben, Einsamkeit und das Fehlen von Beziehungspersonen. „Deshalb nehmen wir Betroffene auch dann auf, wenn der Rückfall noch nicht realisiert ist, der Patient ihn aber nicht aus eigener Kraft verhindern kann.“ Wünschenswert wäre es nach seiner Meinung, wenn die Kostenträger dem mehr Rechnung trügen.
Cathrin Tilsner-Gleiss von der „therapiehilfe“ berichtete über besondere Erfahrungen mit Kokainkonsumenten - „es handelt sich bei ihnen um ein chronisch-rezidivierendes Konsummuster, das Monate bis Jahre andauern kann“ - und behandelt im Projekt Seehof ambulant alle Berufssparten: „Derzeit sind es besonders viele Krankenpfleger, sie kommen mit dem Wunsch nach einer Reparatur ihres Defektes.“ Als gefährlich nannte die Ärztin die labile Abstinenz zu Beginn der Behandlung: „Der Patient möchte dann alles, und zwar sofort unter Kontrolle bekommen, damit ist der Rückfall oft schon vorprogrammiert.“ Ein solches Verhalten müsse man eingehend bearbeiten, denn sonst ändere sich nichts beim Patienten, und er müsse die erneute Rückfälligkeit vielleicht mit einer notwendigen stationären Therapie bezahlen. Bei einer gelungenen Behandlung hingegen, unterstützt mit Akupunktur, nimmt die Affinität zu Kokain nach ihren Erfahrungen ab.

Therapieabbruch ist keine Alternative

Ähnliche Erfahrungen machte Dr. Johanne Feldkamp bei der ambulanten (akupunkturgestützten) Behandlung von Alkohol- und Medikamentenabhängigen in der STZ-Beratungsstelle „Die Hummel“. Die Erfolgsquote liege derzeit bei etwa 65 Prozent. Immer wieder aber komme es „zu Rückfällen, auch nach längerer Abstinenz und trotz der Entscheidung zur Abstinenz“. Weil dies so sei, sehe man den Rückfall als Symptom einer chronischen Krankheit und bette ihn ein in die Behandlung der Krankheit. Die nötigen Schritte der Therapeuten nennt Johanne Feldkamp mühsam, denn: „Infolge des Rückfalls eines Klienten sind sie in ihrem Selbstverständnis oft stark eingeschränkt.“ Andererseits gebe jeder Rückfall die Chance zum (Be-)Handeln. Einen Therapieabbruch nach 
einem Rückfall sehe sie nicht als Alternative. Herausgestellt habe sich in der Therapie dieser Klientel, dass die Betroffenen Beziehungskonstanz und nicht Strafe in Form von Abbruch brauchen. Besonders treffe dies für Frauen zu, die meist viel Kraft dadurch verlieren, „dass sie die Fassade länger aufrecht halten“.
Günstig sind nach Erfahrung von Johanne Feldkamp die Voraussetzungen für eine Weiterführung der Therapie, wenn der Patient selbst den Rückfall als Symptom seiner Krankheit sieht und wenn er keinen Therapieabbruch befürchten muss: „Er muss die Symptomatik kennen und sie offen ansprechen können. Nach einem Rückfall sollte die Behandlung möglichst bei dem Therapeuten stattfinden, bei dem der Patient schon einmal war.“ Der Behandler sollte möglichst auch in der Lage sein, den Rückfall als Krankheitssymptom zu sehen und nicht etwa als (eigenes) Versagen: „Er muss die Beziehungskonstanz wahren, statt sich vom Patienten abzuwenden.“
Für die Kostenträger hatte Johanne Feldkamp aufmunternde Worte parat: Sie sollten sich zu einer Betrachtung des Rückfalls als Symptom der Suchterkrankung durchringen und die Gesamtdauer der therapeutischen Maßnahmen zumindest beibehalten. Sie sollten angemessene Behandlungsmöglichkeiten für schwer betroffene Patienten und schnell Kriseninterventions- und Entgiftungsmöglichkeiten schaffen. „Auch brauchen wir für viele Patienten nach der ambulanten Rehabilitation kurzfristig eine Auffangbehandlung beim bereits vertrauten Therapeuten.“

Mit dem Rückfall leben – und arbeiten

Egal, ob es sich um legale oder illegale Drogen handelt: Nach Erfahrung von Ulrich Bloemeke von der STZ-Fachklinik gibt es beim Rückfallgeschehen kaum einen Unterschied: „Daher setzen wir alles daran, unsere Patienten mit dem Umgang mit einem Rückfall vertraut zu machen.“ Die Weiterarbeit nach einem Rückfall sei vor allem dann möglich, wenn der Patienten ihn selbst meldet. Anschließend wird in der therapeutischen Gemeinschaft über den Vorfall gesprochen. 
Zu den Zahlen im STZ: Seit 1999 sind zwischen vier und 22 Prozent der rückfällig gewordenen Patienten disziplinarisch entlassen worden: „Unser Rückfallkonzept führt also überwiegend zum Verbleib in der Einrichtung“, so Ulrich Bloemeke.
Beatrice Havenstein - im STZ für die stationäre Langzeittherapie mitverantwortlich - berichtete über ihre Erfahrung mit der Rückfallarbeit. Diese habe gezeigt, dass es sinnvoll sei, zusammen mit dem Patienten vorzugehen, „auch und vor allem hinsichtlich der den Rückfall auslösenden Phasen“. Dazu gehörten gelegentlich Rollenspiele, etwa wenn man einem Drogenpatienten signalisieren möchte, wie in einem anderen Suchtbereich der Rotwein beim Essen oder die Zigarette danach durchaus schon einen Rückfall vorbereiten könnten. Der jeweilige Klient müsse dann seinen Rückfall so konkret wie möglich in allen Einzelheiten schildern. Er werde dazu angehalten, auch auf die Vorgeschichte einzugehen. Eine solche Therapieeinheit dauert nach Beatrice Havenstein mindestens zwei Wochen, inklusive individuellen Trainingsprogramms, des Erstellens eines Wochenplanes sowie der Analyse des aktuellen Krankheitsgeschehens; begleitet und kontrolliert durch das therapeutische Team.

Akupunktur verbessert Akzeptanz für Therapie

In Deutschland arbeiten derzeit rund 200 Suchthilfeeinrichtungen - ambulant oder stationär - mit Ohrakupunktur. Die Tendenz steigt nach den Worten von Dr. Ralph Raben von der Deutschen Sektion der NADA (National Acupuncture Detoxification Association). Erfolgreich ist die Behandlung - auch hinsichtlich einer möglichen Rückfallprophylaxe -, wenn sich der Therapeut an einige Regeln hält, die die NADA entwickelt hat: Drei bis fünf Nadeln beidseitig 35 bis 45 Minuten, anfangs täglich - Raben nennt das Ergebnis „eine stabilisierende Wirkung ohne Stoff“ - ; Behandlung in der Gruppe - „offen, ruhig, wenig verbal, wenig ängstigend“; unterschiedliche Tees für besseren Schlaf; Urinanalyse unabhängig vom Therapeuten, „der stets auf der Seite des Patienten sein soll“; verstärkte Intervention, wenn der Patient dafür offen ist, also Beratung und/oder Therapie. Diese Kombination führt nach Aussage von Ralph Raben zu einer Linderung von somatischen Symptomen wie starkem Herzklopfen, sie lindert die innere Unruhe, führt zu Entspannung und tieferem Schlaf, zu weniger Angst und einer geringeren Abwehrhaltung - „der Patient kann mehr aushalten, er entwickelt ein Gefühl von Stärke und Stabilität“ - in wenigen Worten: Die Akzeptanz der Therapie wird verbessert.

Kostenträger

Die Rehabilitation von Abhängigkeitskranken nimmt zu. Christiane Härdel von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte in Berlin (BfA) begründete dies mit der gesetzlichen Aufgabe der Wiederherstellung der Erwerbsmöglichkeit. Knapp ein Drittel aller mehr als 900 Kliniken, mit denen die BfA kooperiert, behandeln Abhängigkeitskranke. Im Jahr 2001 bewilligte die BfA 17.544 Anträge; die Kosten für die Suchtrehabilitation liegen bei 110 Millionen Euro im Jahr. Christiane Härdel verwahrte sich gegen den oft kolportierten Vorwurf, die BfA beschränke die Dauer der Rehabilitationsbehandlungen: „Das lässt sich mit Zahlen nicht belegen, wir haben auch nicht weniger bewilligt als in früheren Zeiten, es gibt inzwischen sogar weniger Einschränkungen, so dass mehr Abhängigkeitskranke eine Rehabilitationsmaßnahme beantragen können.“ Den Rückfall sehe der Kostenträger keineswegs als Tabu: „Er gehört zur Krankheit und ist längst integriert ins Rehabilitationsgeschehen - wenn wir von 50 Prozent Rückfällen ausgehen, ist er sogar die Regel.“ Bezogen auf die Notwendigkeit der Rehabilitationsbehandlung betonte sie: „Wir stehen auch aus rein pekuniären Gründen voll hinter der Rehabilitationsbehandlung, denn: Wenn der Betroffene danach wieder arbeitet und seine Sozialabgaben bezahlt, hat sich die Behandlung schon nach neun Monaten amortisiert!“

Dies sei mit ein Grund dafür, dass nach einem Rückfall die Rehabilitation so schnell wie möglich bewilligt werde. An die Kliniken appellierte Christiane Härdel, den Rückfall generell in die Therapie einzubeziehen - „nur dann können wir unser gemeinsames Ziel erreichen: die Erhaltung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit“.
Diese Aussagen bestätigte Sabine Zerdick von der LVA Hamburg: „Ausgehend von der wissenschaftlichen Forschung, hat auch bei den Rentenversicherern ein Umdenken in Sachen Suchtkrankheiten und Rückfall eingesetzt. Es geht uns letztlich nur darum, die gesundheitlichen Auswirkungen dieser Erkrankungen zu beseitigen!“ Bedacht werden müsse bei jedem neuen Antrag die gesetzlich vorgeschriebene Zielsetzung: „Abstinenz zu erzielen oder zu erhalten sowie generell die Gesunderhaltung, körperliche und seelische Störungen weitgehend zu beheben oder auszugleichen sowie die Eingliederung in Arbeit, Beruf und Gesellschaft möglichst dauerhaft zu erhalten beziehungsweise zu erreichen.“
Welcher Suchtpatient in welche Klinik eingewiesen werde - darüber entscheiden die Kostenträger mit. Die Rückfallquote in der jeweiligen Einrichtung spielt dabei eine Rolle. Die Kostenträger entscheiden außerdem mit, ob nach einem Rückfall eine weitere Therapie sinnvoll ist. Seit 2001 verfügen aber die Einrichtungen über einen größeren Spielraum, die Leistung hängt ab vom individuellen Rehabilitationsbedarf, und: „Ein Rückfall gilt bei uns nicht länger als bloß negativer Indikator, wir sehen ihn auch als Chance zur Aufarbeitung der Krankheit.“ Voraussetzungen sind, dass der Versicherte seinen Rückfall selbst meldet und dass er das Therapieverfahren fortsetzen möchte. Ein Problem besteht nach den Worten von Sabine Zerdick dann, wenn beides nicht gegeben ist, dann wird die LVA möglicherweise von der betreffenden Einrichtung eingeschaltet, um den eventuellen Therapieabbruch zu besprechen: „Wir befürworten aber, die Entscheidung darüber ebenfalls in die Einrichtung zu verlegen.“

Aus der Diskussion 

Offenbar sehen es die Einrichtungen nicht ganz so rosig, wie die Kostenträger ihr Vorgehen beschrieben haben. Dr. Jost Fischer vom STZ erklärte, neue Rahmenbedingungen seien nötig, „auch vor dem Hintergrund, dass wir nun wissen, wie schnell sich eine Therapie amortisiert!“ Bisher sei es leider so, dass immer mehr am Geld gekappt und damit die Arbeit erschwert werde. Karin Harries-Hedder von der „therapiehilfe“ pflichtete bei, zuletzt habe man viele Leistungskürzungen erfahren, obwohl jede Einrichtung an Tarifverträge gebunden sei: „Wir müssen uns teilweise um Europamittel bemühen, um so weiterbehandeln zu können, dass die Patienten nicht rückfällig werden.“ Christina Baumeister vom Referat Drogen und Sucht in der Hamburger Behörde für Umwelt und Gesundheit gab zu, dass der entsprechende Zuwendungsbereich in der Hansestadt stark gekürzt worden sei, „was ich sehr bedauere, weil das die Arbeit der Drogenhilfe insgesamt beeinträchtigt!“ In ihrer Fachabteilung bemühe man sich, dass weiterhin dezentral gearbeitet werden und mehr Rückfallprophylaxe stattfinden könne. Sie befürwortete zudem die Förderung von Selbsthilfegruppen im Drogenbereich, wie im Bereich Alkoholismus schon üblich: „Das wäre in meinen Augen aktive Rückfallprophylaxe!“
Günter Ploß vom Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) stellte Hoffnung in den Raum: Der Drogen- und Rehabilitationsbereich sei vom Vorschaltgesetz nicht betroffen, außerdem habe der Gesetzgeber den entsprechenden Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht ausgedünnt. Schließlich würden die Krankenkassen verpflichtet, mehr im Bereich Drogenhilfe zu tun, etwa eine Substitutionsbehandlung auch dann zu bezahlen, wenn keine schwere Nebenerkrankung vorliege. 
Konsens in der Diskussion bestand darüber, dass die Entgiftungszeiten zu kurz seien; zahlreiche Rückfälle seien die Folge. 

Werner Loosen

nach oben