Mit Therapiekonzepten und ihrer Rolle als Zukunfts- oder
Auslaufmodell beschäftigt sich Prof. Dr. Wolfgang Heckmann, Professor für
Sozialpsychologie an der Fachhochschule Magdeburg, im folgenden Beitrag. In der
Kritik stehen eindimensionale Lösungsvorschläge von Politikern und selbst
ernannten Fachleuten, die nur darauf gerichtet sind, öffentliche Aufmerksamkeit
und Profil zu gewinnen. Vielmehr müssen nach Ansicht des Autors in
Therapeutischen Gemeinschaften vielfältige Therapieziele entwickelt werden, die
alle Bereiche Suchtkranker einbeziehen. Sein Fazit: Als zukunftsfähig haben
sich gerade die Einrichtungen erwiesen, die in der Vergangenheit vielen
einzelnen Menschen eine drogenfreie Zukunft geboten haben. Die Lehren aus drei
Jahrzehnten Drogenhilfe sind vergleichsweise schlicht: Manche Menschen können
mit Drogen umgehen. Das ist eine für uns Therapeuten nicht sehr angenehme Wahrheit.
Natürlich gilt sie auch unterschiedlich je nach konsumierter Droge. Mit Alkohol
beispielsweise können durchaus mehr Menschen umgehen als mit Nikotin - und mit
Cannabis beispielsweise mehr als mit Heroin. Aber für jede, buchstäblich für
jede Droge, gibt es auch Ausnahmen: Menschen, die gepflegt konsumieren können,
die kaum jemals zu maßlosem Konsum übergehen, die nicht abhängig werden. Für
diese Menschen sind wir, ist die Drogenhilfe, nicht zuständig.
Viele Menschen können nicht mit Drogen umgehen. In diesem
Fall gibt es nicht viele Optionen. Natürlich ist es möglich, vom
missbräuchlichen Konsum in den maßvollen Konsum zurückzufinden. Das versuchen
auch viele, die bemerken, dass ihnen die Sache entgleitet. Aber sicher ist nur
ein Weg: Wer mit einer bestimmten Droge nicht umgehen kann, sollte von ihr
lassen. Die Mehrheit derer, die Drogen konsumieren, halten
sich für Kategorie 1. Denn der allergrößte Teil unserer Klientel kämpft mit
sich, mit den Angehörigen, mit den Organen der Rechtspflege, mit uns, vor allem
aber immer wieder mit sich selbst gegen die Erkenntnis an, dass man zur
Kategorie 2 gehören könnte. Selbst nach der einmal erfolgten Kapitulation vor
der Droge, selbst nach Zusammenbruch, Entzug und Entwöhnung kehrt die Idee
zurück, man könnte es doch noch einmal miteinander probieren. Der Rückfall ist
selten ein brutal und rauschhaft eintretendes Ereignis, sondern ein
schleichender Prozess, begleitet von der Illusion, doch nur gelegentlich und
maßvoll mit dem Stoff umgehen und morgen wieder davon lassen zu können. Nicht
wenige Menschen können sich selbst aus der Abhängigkeit befreien. Auch so eine
unangenehme Erkenntnis für engagierte Helfer und Helferinnen:
Spontanremissionen, maturing out, gibt es nicht
einmal selten. Man kann Schätzungen kaum widersprechen, nach denen ebenso viele
Menschen ohne Therapie clean oder trocken werden wie mit professioneller
Unterstützung. Bei genauerer Betrachtung findet man auch bei den Prozessen des
Herausreifens aus der Abhängigkeit quasi-therapeutische Prozesse und soziale
Unterstützung, gute und pädagogisch begabte Freunde, unerwartete positive
Perspektiven und materielle Anreize, aber es bleibt dabei: Nicht alle Süchtigen
brauchen die Suchtkrankenhilfe.
Therapieerfahrungen aus 30 Jahren
Aber sehr viele Drogenkonsumenten und –konsumentinnen brauchen
Hilfe zur Selbsthilfe. Der Anstoß zum Ausstieg kommt weder bei den
Spontanheilern, noch bei den auf die helfende Hand Angewiesenen ganz von
allein, ganz von innen heraus. Von der Idee einer Veränderung bis zur wirklichen
Verhaltensmodulation braucht es stetige Unterstützung: von Angehörigen, von
ehrenamtlichen Helfern in Selbsthilfegruppen, von sozialen, psychologischen und
medizinischen Diensten, die mitnichten spezialisiert, sondern nur im richtigen
Moment aktiv sein müssen. Hilfe zur Selbsthilfe kann auch und muss in
bestimmten Fällen professionell sein. Für die Profis bleibt ein Rest von
Leuten, die ihrer bedürfen. Und er ist groß genug, dass sie nicht um ihre
Existenz fürchten müssen. Größer ist immer noch und auf lange Sicht das Risiko,
dass sie zu wenig sind, um die große Zahl derer, deren Krankheitsverlauf so
komplex und so dramatisch ist, dass sie ohne professionelle Diagnostik,
Therapie und Rehabilitation nicht wieder ins Leben zurückfinden können.
Professionelle Hilfe darf nicht aufgeben und nicht ausschließen. Soweit zu den
einfachen Wahrheiten aus 30 Jahren Therapieerfahrung mit
Drogen-, insbesondere mit Opiatabhängigen. Aber haben so schlichte
Erkenntnisse noch eine Zukunft? Geht nicht vielmehr das Konzept derer auf, die
die Angst vor den illegalen Stoffen nutzen, um sich selbst wichtig zu machen
und zu ungewöhnlichen, radikalen Maßnahmen aufrufen? Muss der Mystifizierung
des Drogenkonsums nicht die Mystifizierung der Drogenhilfe und Drogenpolitik
folgen? Therapie ist nicht zu verwechseln mit Management. In vielen Diskursen
über „das Drogenproblem“ steht städtisches oder regionales Krisenhandling im
Vordergrund. Der verständliche Wunsch, Drogenkonsum zu einem „managableproblem“ zu entwickeln
oder zu definieren, führt zu globalen oder Patent- Lösungen, die oft auf den
ersten Blick auch überzeugen. Aber: Hilfe ist zwar möglich, aber sie erscheint
zu umständlich, zu aufwändig, zu teuer, zu anstrengend, zu schwer in
Zuständigkeiten einpassbar, zu wenig stromlinienförmig
eben. Das Drogenproblem hat ähnlich wie später das Aids-Problem, die
eingefahrenen Gleise unseres scheinbar perfekten medizinischen
Versorgungssystems gesprengt und verlangte nach Innovationen. Die erste
Reaktion in den 60er und 70er-Jahren hieß bei der Bundesärztekammer: Klinik
oder Nicht-Befassung. Mit anderen Worten: Wer in seiner Praxis einen
Drogen-Konsumenten sichtete, sollte ihn unmittelbar in die Klinik, also in die
stationäre Behandlung überweisen, oder aber sich mit ihm nicht befassen, ihn
letztlich abweisen. Heute sehen wir eher eine Remedizinisierung,
also ein hohes Interesse des ärztlichen Berufsstandes, sich auch mit diesen
„Schmuddelkindern“ zu befassen. Motor für diese Entwicklung sind vermutlich
einerseits die „Mediziner-Schwemme“ der 90er-Jahre, andererseits die zunehmende
Akzeptanz medizinischer Antworten auf das Drogenelend – wie Ersatzdrogen und
Originalstoff-Programme. Diese kommen dem naturwissenschaftlichen
Kausal-Prinzip „Hier das Symptom, dort das Heilmittel“ entgegen. Sie entheben
der Mühe, tiefer zu forschen. Die Entdeckung von Synapsen,
die für den Prozess der Suchtentwicklung bedeutsam sein mögen, die Isolierung
von Botenstoffen, die wenn sie nur rechtzeitig nachgefüllt werden, den Entzug
zu einem Spaziergang verwandeln können - und nicht zuletzt die Vermarktung
solcher Erkenntnisse als Durchbruch bei der „Lösung“ des Drogenproblems -
fördern die Erwartungshaltung in die auf dem Gebiet der ursächlichen Behandlung
von Süchten in Wirklichkeit längst und gründlich gescheiterte medizinische
Wissenschaft.
Wer oder was aber hilft?
Grundsätzlich gilt, dass eindimensionale Lösungsvorschläge
Politikern und Politikerinnen und so genannten Experten und Expertinnen helfen,
öffentliche Aufmerksamkeit und Profil zu gewinnen, den Suchtkranken helfen sie
weniger. Beispiele für solche eindimensional angelegten Drogendebatten sind der
„Krieg dem Rauschgift“ (Bundesregierung, alt) oder die „Originalstoff-Vergabe“
(Bundesregierung, neu). Das Thema Drogenpolitik ist wohlfeil für hohe
öffentliche Aufmerksamkeit bei geringer Investition. Man braucht nur einige von
den Forderungen zu erfüllen, die die alte Bundesregierung konsequent abgewiesen
hat. Es reicht sogar schon, deren Erfüllung anzukündigen - und schon erscheint
man im Gewand des Fortschritts. Der resignative Ansatz
Originalstoffvergabe von Heroin an Heroinabhängige, gelegentlich auch
euphemistisch als „Substitution mit Original-Substanzen“ bezeichnet, ist
besonders bei den grünen Gesundheitspolitikern ebenso beliebt wie die Idee der
staatlich lizensierten „shootinggaleries“ oder „Spritze-Hüsli“,
in Deutschland euphemistisch gern mit „Gesundheitsräume“ übersetzt. Gibt es
Gesundes im Kranken? Es bleibt also in Deutschland bei dem erstklassigen
gesundheitspolitischen Skandal, dass nur zwei bis fünf Prozent derjenigen, die
einer Behandlung bedürften, überhaupt ein ernst zu nehmendes und wirksames
Angebot erhalten. Alle anderen bleiben in den Warteschleifen, in den
bürokratischen Schlingen, in der Nichtbeachtung, im Stigma der
Nichtmotivierbarkeit und in den Fallstricken der Repression hängen. Die neue
symbolische Politik der Heroinvergabe und der Gesundheitsräume nützt neben den
Politikern nur wenigen Menschen – wenn sie nützt. Internationaler Durchbruch:
Vierfach-Strategie Die eindimensionalen Lösungsvorschläge haben eine wechselnde
Konjunktur und bleiben seit Jahrzehnten dieselben: Zwangs-Therapie,
(Ersatz-)Drogenvergabe, Legalisierung einzelner oder aller Drogen. Die
mehrdimensionalen Strategien haben sich in der internationalen Fachdiskussion weiterentwickelt
und umfassen heute vier Aspekte: Reduzierung der Nachfrage, Reduzierung des
Angebotes, Reduzierung der Risiken, Reduzierung der Not und des Elends. Deshalb
liegt schon ein großes Verdienst in den Aktivitäten, die sich mit Forderungen
nach Verminderung von Risiken und des Elends in Form von spektakulären Methoden
wie Gesundheitsräumen Gehör verschafft haben. Es ist aber auch ein Verdienst
der internationalen Fachdiskussion, wie sie von Organisationen wie der WHO
(Weltgesundheitsorganisation) und dem ICAA (Internationaler Rat gegen Alkohol
und Abhängigkeiten) getragen wird, eine umfassende Strategie zu entwickeln, die
alle bedeutenden Aspekte integriert und nun nicht in den umgekehrten Fehler
verfällt, nur noch auf harm und riskreduction zu setzen. Auf dieser Grundlage ist es
unter seriösen Fachleuten zu der weltweit empfohlenen Vierfach- Strategie
gekommen. Allerdings bedarf es nach wie vor einiger Klarstellungen und
Festlegungen zur Terminologie, denn ideologische Positionen und Heilslehren verengen
den Blick auf eine wirklich umfassende strategische Orientierung. Zukunft wird
nur sein, wenn sie für strategische Erweiterungen offen bleibt. Das ist ein
sehr hoher Anspruch und seine Einlösung wird durch die sehr menschliche
Neigung, für komplexe Probleme einfache Lösungen zu wünschen, behindert. Dass
dieser Wunsch insbesondere auch im politischen Alltag immer wieder das Handeln
bestimmt, verpflichtet uns zu geduldigem Umgang, gleichwohl hartnäckiger
Überzeugungsarbeit gegenüber politischVerantwortlichen.
Therapieziele mehrdimensional ausrichten
Therapieziele für Suchtkranke können ebenfalls nicht
eindimensional (beispielsweise auf Abstinenz) orientieren. In Therapeutischen
Gemeinschaften werden sie in der Regel vielfältiger entwickelt als Lebensfähigkeit,
die gleichgesetzt werden kann mit differenzierten Teilzielen wie
Arbeitsfähigkeit, Liebesfähigkeit, Kommunikationsfähigkeit, Abstinenzfähigkeit
und Genussfähigkeit. Letztere wird leider zu sehr vernachlässigt und es zeigt
sich nicht eben selten in einer therapeutischen Einrichtungen, dass Mitarbeiter
teilweise selbst Schwierigkeiten haben, das Leben zu genießen oder genussvoll
zu leben. Andererseits kann man auch im therapeutischen Klima deutliche
Unterschiede erkennen zwischen Einrichtungen, in denen ein Misstrauen gegenüber
allen Formen von Lust und Genuss vorherrscht, und solchen, in denen bewusst
positive, genussreiche Alternativen zum Drogenkonsum gelebt werden. Die
Therapeutische Gemeinschaft hat hier grundsätzlich mehr zu bieten als ein stärker
auf Behandlung, Reparatur und Anpassung orientiertes Regime, weil sie selbst
von ihren Ursprüngen und Kernelementen her einen Gegenentwurf zur Gesellschaft
darstellt, der weniger Konkurrenz, mehr soziale Unterstützung und
Selbstverwirklichung ermöglicht. Ähnlich wie mit der tendenziell misstrauisch
oder missgünstig betrachteten Sache mit dem Genuss ist es mit der Liebe. Weil
es mit der Liebe so schwierig ist und weil sie auf jeden Fall den
therapeutischen Prozess stört, verlieren wir das Teilziel Liebesfähigkeit allzu
leicht aus den Augen. Obwohl wir zumindest bei den allermeisten Klienten und
Klientinnen einen Begriff davon haben, dass sie beziehungsgestört sind
und obwohl wir innerhalb der Gemeinschaft auch die Entwicklung und Pflege personaler
Beziehungen fördern, tun wir meiner Beobachtung nach noch immer viel
zu wenig, um die spezifische Partner-Problematik und ein befriedigendes
Liebesleben als Teil des therapeutischen Auftrags anzunehmen. Es wären gewiss
weitere Teilziele zu nennen, die in einzelnen Einrichtungen verfolgt werden –
und diese zusätzlichen Ziele machen in der Regel ja auch das Spezifische einer
jeden Therapie aus. Ich möchte hier nur noch einige Ziele nennen, die selten
ausdrücklich benannt werden, die mir jedoch besonders wichtig sind. Es sind
dies Nächstenliebesfähigkeit, Traumfähigkeit und Transzendenzfähigkeit. Die
gegenwärtige öffentliche Auseinandersetzung lebt von pauschalen Zuschreibungen
wie „Scheitern der bisherigen Drogenpolitik“, „Es gibt keinen Königsweg“ etc.. Ihre Zukunftsfähigkeit haben derzeit merkwürdigerweise
gerade die Einrichtungen nachzuweisen, die in der Vergangenheit vielen
einzelnen Menschen eine (drogenfreie) Zukunft geboten haben.
Königsweg drogenfreie Therapie
Es wäre sehr reizvoll, die nationalen und regionalen
Drogenpolitiken zu untersuchen und die Frage ihres Scheiterns wirklich mit
wissenschaftlicher Akribie zu prüfen: Welche Ziele sind definiert? Welche
Mittel werden eingesetzt? Welche Effekte wurden/werden erzielt? Seit kurzem hat
die Europäische Drogenbeobachtungsstelle in Lissabon mit einer längst
überfälligen Untersuchung der Investitionen europäischer Staaten in die
Drogenpolitik begonnen: Wie viel kostet die Repression, wie viel die primäre
Prävention, wie viel die Rehabilitation ? Bisher
liegen derartige Detailstudien nur über die USA, die Niederlande und die
Schweiz vor – und sie kommen unisono zu dem Schluss, dass in diesen Staaten in
die Repression weitaus überproportional investiert wird. Man darf gespannt sein
auf die Ergebnisse des europäischen Politik-Vergleichs. Nun aber zum
„Königsweg“: Der Königsweg heißt für mich drogenfreie Therapie. Das ist der
beste Weg für einen Suchtkranken. Ich habe mich entschlossen, notfalls der
letzte Fachmann in Deutschland zu sein, der sich noch getraut, das auszusprechen:
Es gibt einen Königsweg für Leute, die nicht mit Drogen umgehen können, nämlich
ganz von den Drogen zu lassen. Es gibt natürlich noch andere Wege außer
Königswegen. Der Königsweg ist begrifflich, genau genommen, ein Synonym für
höchste Qualität, weil sich die Könige, zumal sie es sich leisten konnten, die
schönsten Kleider verschafft haben, den wertvollsten Schmuck, das
schmackhafteste Essen, das Beste zu Trinken und auch die Wege, die am
sichersten zum Ziel führten. Weil er stattdessen aber überall so kleingeredet wird, der Königsweg, könnte man meinen, er sei
doch ein Auslaufmodell. Es gibt einige Anzeichen, die uns das befürchten
lassen. Indikatoren für Auslaufmodelle Die Komplexität des Phänomens Sucht wird
heute kaum noch zum Thema. Als einen Indikator dafür möchte ich aus einem
Tagungsprogramm zitieren, in dem u.a. ein Vortrag unter
dem Titel „Was führt zum Nebenkonsum in heroingestützten
Programmen?“ angekündigt wird. Die Frage wird gestellt, als sei das ein
Nebenthema, das nun auch noch zu klären und dann zu managen sei. In Tat und
Wahrheit aber offenbart die seit Beginn der Heroinexperimente in Zürich
bekannte Erscheinung, dass mit Heroin legal versorgte Heroinabhängige sich
plötzlich illegal mit Kokain versorgen, das ganze Dilemma der Stoffabgabestrategie:
Sie trifft eben nicht auf Menschen mit einem Insulinmangel und Einsicht in die
Diabeteserkrankung, sondern sie wendet sich an Menschen mit Haltungen und
Gewohnheiten, die ganz erheblich durch Devianz und durch eine mit Stoff eben
nicht zu befriedigende Sehnsucht geprägt sind. Daran würde auch die von Züricher
Kollegen gelegentlich geforderte zusätzliche legale Vergabe von Kokain nichts
ändern. Die Kassen gelten als leer, die Finanzierbarkeit des Königsweges und
auch anderer Wege gerät in Gefahr. Es gab nie goldene Zeiten für
Suchttherapien, sondern meist nur für wenige der objektiv
Therapiebedürftigen ein Angebot. Aber unter Hinweis auf den allgemein
verbreiteten Therapiepessimismus kann noch leichter als früher ein Antrag von
Betroffenen verschleppt oder ein Angebot für eine neue Einrichtung abgewiesen werden.
Ein Indikator dafür ist die Tatsache, dass Bundesmodellmittel, wie sie die
Entwicklung der Drogenhilfe in der Republik seit Beginn der 70er-Jahre
begleitet und auch voran gebracht haben, überhaupt nicht mehr fließen. Nach den
vollmundig versprochenen Originalstoff-Experimenten bleibt nichts für dringend
notwendige andere Vorhaben im Bereich der Sekundärprävention. Die Akzeptanz der
neuen symbolischen Politik besteht noch. Das Konzept der neuen Regierung geht
bisher auf, weil nach den langen Jahren der konservativen drogenpolitischen Töne
aus dem Innenministerium auf diesem Gebiet endlich ein Wandel erhofft wurde und
es manche Fachleute schon erfreut, dass sich überhaupt etwas bewegt. Andere
halten die neue Politik der liberalen Geste sogar für einen Durchbruch. Auch
das Umfeld der Abhängigen ist nicht unzufrieden mit den neuen Vorschlägen, manche
Eltern hoffen sogar darauf, dass ihr abhängiges Kind ins Heroinprogramm kommt,
das doch auf den ersten Blick verspricht, dass es etwas Ruhe auch in die
sozialen Beziehungen bringen könnte. Die Unterschiede zwischen Stoff- und
Abstinenzorientierung sind außerhalb der engeren Fachdiskussion kaum noch
vermittelbar. Die Propaganda läuft unter dem Beifall der Medien auf hohen Touren
und lässt für Zwischentöne nur wenig Platz. Die Mitarbeiter in niedrigschwelligen und ambulanten Angeboten halten sich
bedeckt oder schielen halb interessiert auf das neue Budget für Heroinexperimente,
halb ängstlich auf das eher schrumpfende Budget für die klassischen Aufgaben. Allein
in den Therapeutischen Gemeinschaften, wo die Humanistische Psychologie ihre
Spuren in Köpfen und Händen hinterlassen hat, wo man nach wie vor vom positiven
Entwicklungspotenzial auch suchtkranker Menschen ausgeht und deshalb resignative Strategien nicht einmal als Ausnahme zulassen
will, ist die Haltung der meisten Mitarbeiter klar. Es scheint, als hätte die
Langnese-Pädagogik eine Renaissance: Benimm
dich richtig, dann bekommst du ein Eis; benimmst du dich falsch, dann bekommst
du kein Eis. Nach den heftigen pädagogischen Debatten der 70er-Jahre hätte man
glauben können, dass sich solche Methoden vielleicht noch in einigen Reservaten
von unaufgeklärten Eltern gehalten haben. In der Drogenhilfe jedenfalls galten
etwas höher entwickelte pädagogische Formen wie das Lernen am Modell und die
Beziehungsarbeit als recht gut etabliert. Als Indikator für die Rückkehr der
Langnese-Pädagogik in die Drogenhilfe mag das Beispiel Bern gelten, wo in der
Heroin-Vergabe-Praxis die Frage auftauchte, was man denn tun könne, wenn sich die
Klienten und Klientinnen nicht an das strenge Behandlungsregime halten. Man kam
auf die Idee, den schlecht kooperierenden Abhängigen an diesen Tagen „nur“
Methadon zu geben und nicht das gewünschte und versprochene Heroin.
Es bleibt das Prinzip Hoffnung
Die oben genannten Indikatoren dafür, dass wir uns auf dem Weg
ins Rückschrittliche befinden, sollten unseren Blick für die Zukunft schärfen:
• Wir sollten realistischerweise damit rechnen, dass die Zeiten
für abstinenzorientierte Maßnahmen noch schwieriger
werden. Inikatoren dafür finden sich genug in den Niederlanden
und der Schweiz, aber auch bereits in den östlichen Bundesländern.
• Wir können eine noch stärkere Biologisierung des
Suchtproblems und damit eine noch stärker somatisch orientierte Behandlung
erwarten.
• Wir stehen vermutlich erst am Beginn einer Ära der
symbolischen politischen Akte und wir werden in Zukunft wahrscheinlich ein
Primat der Politik und der politischen Grabenkämpfe an die Stelle der fachlichen
Auseinandersetzungen treten sehen.
• Wir werden aber auch nicht mehr lange darauf warten müssen,
dass sich die unmittelbar undmittelbar
Betroffenen zur Wehr setzen, die Selbsthilfe wieder stärker wird und
den ganzen Zauber in Frage stellt.
• Etwas länger wird es vielleicht dauern, bis sich auch die
sozialen Berufe wieder auf ihre Qualität und ihren genuinen Beitrag zur
Drogenhilfe besinnen.
Es bleibt also als Prinzip Hoffnung, dass die ganzheitliche Förderung
des Mensch-Seins als bio-psycho-soziales Wesen auch in der Drogenhilfe noch
kein Auslaufmodell ist. Die ganzheitliche Sicht auf den von Stoffen abhängigen
Menschen verpflichtet uns zu sehen, dass Drogen für ihn ein bio-psychischer Ersatz
für psycho-soziale Bedürfnisse sind und dass deren Substitution durch andere
bio-psychische Lösungen nur ein Betrug am psychischen und sozialen Leben sein
können.